Особенности микроциркуляторного кровотока в нижних конечностях у больных гипертонической болезнью в сочетании с сахарным диабетом

2 типа.

Якутина Наталья Валентиновна,

соискатель, ассистент кафедры Факультетской терапии

Кубанского Государственного Медицинского Университета,

г. Краснодар.

Неуклонный рост числа больных сахарным диабетом 2 типа с  поздними сосудистыми осложнениями позволяет отнести его в разряд глобальных проблем. Особенностью сочетания сахарного диабета 2 типа (СД)  с гипертонической болезнью (ГБ) является высокая частота сердечно-сосудистых осложнений, приводящих у 70% больных к катастрофическим последствиям.

Особый интерес в последние годы представляет механизм развития поздних сосудистых осложнений сахарного диабета с учетом роли микроциркуляторных и  метаболических нарушений у пациентов ГБ с СД 2 типа. В настоящее время в недостаточно изучены особенности повреждения микрососудов  нижних конечностей и эндотелиальная дисфункция у данной когорты больных. В свете выше изложенного целью работы является изучение микроциркуляторных нарушений и функции эндотелия у больных ГБ в сочетании с сахарным диабетом 2 типа.

Материалы и методы исследования.

Обследовано 145 больных с верифицированными диагнозами ГБ III стадии (риск 4),  из них  90 больных страдали  сахарным диабетом 2 типа, тяжелой формы, 34 из которых была выполнена ампутация стопы или её части по поводу синдрома диабетической стопы.

      Все больные в течение не менее 6 месяцев получали комплексную терапию, предшествующую включению в исследование,  иАПФ (лизиноприл - Диротон, эналаприл-Ренитек), АК (амлодипин, «Нормодипин») и  к моменту исследования достигли целевых уровней артериального давления.   Из исследования исключены больные с окклюзией магистральных сосудов верхних и нижних конечностей, а также с недостаточностью кровообращения, начиная со 2 функционального класса, острым инфарктом миокарда, прогрессирующей стенокардией, некоррегированной артериальной гипертензией, тяжёлыми нарушениями сердечного ритма, симптоматическими артериальными гипертензиями, с диабетом, осложненным кетоацидозом и частыми гипогликемическими реакциями, тяжелыми хроническими соматическими заболеваниями, в стадии обострения. Больным, включенным в исследование, проводилось в полном объеме общеклиническое обследование с оценкой состояния системы микроциркуляции   верхних и нижних конечностей с выполнением функциональных проб (дыхательной, постуральной, окклюзионной). Микроциркуляторное русло изучали с помощью лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) на аппарате ЛАКК-01 (НПП «ЛАЗМА», Россия). Датчик располагался на наружной поверхности средней трети голени [1]. В ходе исследования анализировали показатель микроциркуляции (ПМ), среднее квадратическое отклонение (СКО), коэффициент вариации (Кv), показатели вазомоторной активности (ВА), сосудистого тонуса, -ритма, характеризующего состояние эндотелиальной функции, амплитуду низкочастотных (LF), высокочастотных (HF) и пульсовых (CF) колебаний кровотока, внутрисосудистое сопротивление, индекс эффективности микроциркуляции (ИЭМ) [6]. Оценку функции эндотелия производили с учетом морфометрических показателей по данным ЛДФ (-ритм ЛДФграммы) [5,8].

Анализ ЛДФграммы нижних конечностей позволил в группе больных ГБ III стадии выделить три гемодинамических типа микроциркуляции: нормоциркуляторный и патологические спастический и стазический с частотой 45,4%, 32,7% и 21,8% случаев соответственно.

В группе больных ГБ III стадии, выявлена эндотелиальная дисфункция по параметрам ЛДФграммы (Amax/3δ). Так выявлено достоверное увеличение показателя Amax/3δ при нормоциркуляторном, спастическом, стазическом типах микроциркуляции до  76,7, 74,8, 82,6 усл.ед., значение данного показателя в группе здоровых составило 57,6 усл.ед.

В ходе подробного изучения состояния МЦР в группе больных ГБ III стадии в сочетании с сахарным диабетом 2 типа на нижней конечности, нами выделено три патологических гемодинамических типа МЦ: нормостазический, застойностазический и застойноспастический. В группах больных с нормостазическим и застойностазическим типами МЦ у части пациентов отмечено несоответствие между показателем нейрогенного и миогенного тонуса, в связи с чем, эти группы были разделены на подгруппы с сохранной и  нарушенной ауторегуляцией. В группе больных ГБ в сочетании с СД 2 типа на нижних конечностях выявлены только патологические, смешанные типы микроциркуляции: нормостазический, застойноспастический и застойностазический в 37,5%, 32,1% и 30,3% случаев соответственно, а у всех пациентов с ампутацией стопы или ее части  определялся только патологический застойностазический тип.

Так при нормостазическом типе, как в группе с сохранной, так и с нарушенной ауторегуляцией выявлено достоверное истинное снижение микроциркуляторного кровотока, по сравнению с группой здоровых со снижением ПМ на 17,3% и 5,7%,  s (СКО) и KV на 68% , 33,3% и 10,4% и 5,8% соответственно (р<0,05). В ходе проведения постуральной пробы  зарегистрировано снижение ответной реакции микроциркуляторного русла по сравнению группой больных ГБ III стадии на 12,2% и 9,8%.

Показатель резерва капиллярного кровотока (РКК) в подгруппе с сохранной ауторегуляцией был на 136,7%  и 118,% ниже, чем в  группе здоровых и  в группе больных ГБ, не страдающих сахарным диабетом, соответственно. В подгруппе с нарушенной ауторегуляцией РКК составил 120,5% , что на 157,8% меньше данного показателя здоровых и на 139,8% меньше чем в группе больных ГБ  III стадии (р<0,05). Уменьшению РКК соответствовало достоверное увеличение времени полувосстановления кровотока в обеих подгруппах на 12,5 сек. и 29,3 сек. по сравнению с группой здоровых, а в подгруппе с нарушенной ауторегуляцией Т1/2 было достоверно увеличено на 21,2 сек. по сравнению с группой больных ГБ (р<0,05). Анализ средних результирующих показателей нейрогенного и миогенного тонуса показал, что в подгруппе с сохранной ауторегуляцией,   нейрогенный тонус превышал данные значения группы здоровых на 66,5%, а показатель миогенного тонуса (вазомоторная активность) имел тенденцию к уменьшению и не отличался от данного показателя группы больных ГБ.

В свою очередь, в подгруппе с нарушенной ауторегуляцией, показатель нейрогенного тонуса превышал данное значение группы здоровых на 68,5%, при этом показатель миогенного тонуса увеличивался на 6,9 %, по сравнению с показателем миогенной активности в группе здоровых и на 9,7% был выше среднего результирующего, как в группе пациентов ГБ, так в группе пациентов ГБ с СД с нормостазическим типом, в подгруппе с сохранной ауторегуляцией.

Увеличение нейрогенного тонуса, подтверждалось увеличением показателя адренореактивности мембран эритроцитов,  по сравнению с группой здоровых и пациентов с ГБ, в подгруппе с сохранной ауторегуляцией  в 3,25 и 1,1 раза, и в подгруппе с нарушенной ауторегуляцией в 3,5 и 1,2 раза соответственно (р<0,05). В группе больных ГБ с СД с застойностазическим типом, как в подгруппе с сохранной ауторегуляцией, так и с нарушенной регуляцией, отмечено истинное достоверное снижение микроциркуляторного кровотока со снижением ПМ с однонаправленным достоверным уменьшением СКО и Kv.

Так, ПМ в подгруппе с сохранной ауторегуляцией уменьшался по сравнению с показателем здоровых и пациентов с ГБ на 27,3% и 5,5% , а в подгруппе с нарушенной регуляцией на 44% и 27,2% соответственно (р<0,05). Индекс эффективности микроциркуляции в подгруппе с сохранной ауторегуляцией был меньше чем в группе здоровых и в группе больных с ГБ на 30,7% и 15,7%, а подгруппе с нарушенной регуляцией – на 39,7% и 26,3% соответственно (р<0,05). Оценивая соотношение нейрогенного  и миогенного тонуса, в подгруппе с сохранной ауторегуляцией, при достоверном увеличении нейрогенного тонуса, который был на 67,5% выше данного показателя группы здоровых  и на 23,5% - чем в группе больных ГБ, зарегистрировано недостоверное уменьшение показателя миогенного тонуса.

В подгруппе с нарушенной ауторегуляцией показатель нейрогенного тонуса оказался наиболее высоким, и превышал значения здоровых и значения группы ГБ на 78% и 48,2%, при этом показатель миогенного тонуса  значительно и достоверно увеличивался на 15,3% и 18,1% (р<0,05). Увеличение нейрогенного тонуса подтверждалось увеличением бетаадренореактивности в обеих подгруппах по сравнению с группой здоровых и группы больных ГБ III стадии в 3,6 и 3,5 раза; и в 1,2 и 1,2 раза соответственно.

Оценка результатов функциональных проб в группе с застойностазическим типом в подгруппе с нарушенной ауторегуляцией показала достоверное увеличение ответной реакции микроциркуляторного русла в ходе дыхательной пробы по сравнению с данными показателями группы здоровых и группы пациентов с ГБ на 4,5% и 6% соответственно (р<0,05).

В окклюзионной пробе в подгруппе с сохранной ауторегуляцией РКК уменьшился на 158,3%, по сравнению с группой здоровых, и на 140,3% по сравнению с группой  ГБ, а в подгруппе с нарушенной ауторегуляцией на 149,6% и 132% соответственно. Время полувосстановления кровотока увеличивалось в обеих подгруппах на 27,5 сек., 47,3 сек. по  сравнению со средним результирующим Т1/2 здоровых, и на 19,4 сек. и 39,2 сек. по сравнению с данным показателем группы ГБ (р<0,05).

В группе больных ГБ с  сахарным диабетом отмечено повышение активности эндотелия с формированием эндотелиальной дисфункции.

В частности показатель ЛДФ, характеризующий функцию эндотелия (Amax/3δ) возрастал в группе с нормостазическим и застойностазическим типами МЦ, в подгруппах с сохранной и нарушенной ауторегуляцией,  с максимальным значением в группе с застойностазическим типом.

Так, среднее значение показателя  Amax/3δ в группе с нормостазическим типом в обеих подгруппах был увеличении на 37,9% и 40,4% по сравнению с группой здоровых, и на 10,7% и 14,5% в сравнении с группой ГБ (р<0,05). В группе с застойностазическим типом в подгруппах с сохранной и нарушенной ауторегуляцией Amax/3δ превышал значения здоровых на 41,8% и 43,1% и значения группы ГБ на 16,6% и 17,8% (р<0,05). В группе пациентов с ГБ III стадии сочетанной с сахарным диабетом 2 типа выделен застойноспастический тип МЦ, при котором отмечено снижение ПМ на 15,9%, в сравнении с группой здоровых с достоверным снижение СКО (δ) и Kv и увеличением нейрогенного тонуса на 69% при недостоверном снижении показателя миогенного тонуса, и с достоверным снижением индекса эффективности МЦР в 1,54 и 1,26 раза по сравнению с группой здоровых и группой больных ГБ III стадии соответственно (р<0,05).

В ходе дыхательной пробы выявлено увеличение ответной реакции кровотока в виде его снижения на 22,6%, что свидетельствует о большей подверженности данного тапа микроциркуляции влиянию симпатической нервной системы.

Увеличение нейрогенного тонуса подтверждалось увеличением показателя β-АРМ в 3,9 раза, с увеличением РКК до 301,13% и достоверным увеличением времени полувосстановления кровотока после острой окклюзии на 17,9 сек. по сравнению со здоровыми и на 9,8 сек. по сравнению с группой больных ГБ. При оценке эндотелиальной функции показатель Amax/3δ был выше, чем в группе здоровых на 24,5%, но меньше чем в остальных группах. 

Анализируя данные микроциркуляторных изменений в группе больных ГБ III стадии с СД 2 типа, с ампутацией стопы или ее части, зарегистрировано наиболее значимое, истинное, достоверное снижение микроциркуляторного кровотока, со снижением ПМ на 50,7%, СКО (δ) на 73,3% и Kv на 8,4% по сравнению с группой здоровых, а в сравнении с группой больных ГБ, не страдающих сахарным диабетом ПМ, СКО были меньше на 36%, 60% соответственно (р<0,05). Индекс эффективности микроциркуляторного русла в данной группе был наиболее низким, и среднее его результирующее составило 1,2, что на 48% меньше значения здоровых и на 36,8% меньше соответствующего показателя  группы больных ГБ. Также в данной группе было выявлено нарушение ауторегуляции сосудистого русла с достоверным увеличением показателя нейрогенного тонуса в сравнении с группой здоровых и группой ГБ на 77% и 45,8% с аномальным увеличением показателя вазомоторной активности на 10% и 12,8% соответственно (р<0,05). Высокому нейрогенному тонусу, соответствовал наиболее высокий показатель β-АРМ, по сравнению со всеми группами, среднее результирующее которого было значительно выше аналогичного показателя группы здоровых и ГБ в 4,3 раза и 1,48 раза (р<0,05). У всех больных ГБ III в сочетании с сахарным диабетом с ампутацией зарегистрирован только один патологический застойностазический тип микроциркуляции с нарушением ауторегуляции.

В связи с нарушением ауторегуляции в данной группе, отмечено увеличение ответной реакции в ходе проведения дыхательной и постуральной проб, в виде снижения кровотока на 25% и 27,7%. Показатель резерва капиллярного кровотока в данной группе был наиболее низким, а время полувосстановления кровотока после острой окклюзии, наиболее высоким по сравнению со всеми группами, входящими в исследование. Так РКК составил 110,5%, а Т1/2- 95, сек. (р<0,05).

Анализируя функцию эндотелия, определено наибольшее увеличение показателя эндотелиальной функции Amax/3δ по параметрам ЛДФ, средне значение которого, было также наиболее высоким в сравнении со всеми группами и превысило данное значение группы здоровых и ГБ на 44,9% и 21% (р<0,05).

Данные изменения у больных ГБ в сочетании с сахарным диабетом являются следствием наиболее тяжелого поражения сосудистого русла, обусловленного повышенным артериальным давлением, нарушением эластических свойств сосудов, нейропатией, непосредственным воздействием гипергликемии на МЦР, подверженностью сосудистого звена воздействию симпатической нервной системы, нарушением реологических свойств крови, повышения тромбогенных фактов, уменьшения факторов антитромбоза.

Выводы.

1.       Сочетание гипертонической болезни с сахарным диабетом 2 типа характеризуется нарушениями на уровне микроциркуляторного русла нижних конечностей с  формированием патологических типов микроциркуляции (нормостазического, застойноспастического, застойностазического).

2.       В группе больных с ампутацией стопы или ее части, определяется только патологический дизрегуляторный застойностазический тип микроциркуляции с отсутствием ответа на острую окклюзию.

3. По соотношению миогенного и нейрогенного компонентов сосудистого тонуса пациентов гипертонической болезнью сочетанной с сахарным диабетом 2 типа при нормостазическом и застойностазическом типах микроциркуляторного русла можно условно разделить на подгруппы с сохранной и нарушенной ауторегуляцией.

Показатели микроциркуляции на нижних конечностях в группах больных ГБ III стадии с сахарным диабетом 2 типа.

Примечание: ПМ-показатель микроциркуляции; Amax LF- амплитуда медленных волн; Amax CF-амплитуда пульсовых волн; ВА-вазомоторная активность; ИЭМ-индекс эффективности микроциркуляции; СКО/ALF- нейрогенный тонус; Amax/3δ-показатель эндотелиальной дисфункции; Ст.¯кров.ДП%- степень снижения кровотока в дыхательной пробе; Ст.¯кров.ПП%-степень снижения кровотока в постуральной пробе, РКК в ОП- резерв капиллярного кровотока в окклюзионной пробе; Т1/2 сек- время полувосстановления кровотока; *- достоверные изменения  в сравнении с исходными значениями (р<0,05).

Литература.

1. М.И.Балаболкин, Г.Г.Мамаева, Е.А.Трошина Использование лазеного расходомера в целях ранней диагностики диабетических микроангиопатий.// Методология флоуметрия, 1997г. стр.29-34.

2.Балаболкин М.И., Клебанова Е.М., Креминская В.Я. Патогенез и меха-низмы развития ангиопатий при сахарном диабете. //Кардиология 2000 -№ 10. - С.74-87.

3.И.И. Дедов, М.В. Шестакова руководство для врачей «Сахарный диабет» ЭНЦ РАМН Москва, 2003. 455с.

4. Дедов И.И., Удовиченко О.В.,. Галстян Г.Р. Диабетическая стопа // М.- 2005.-175с.

5.Кательницкая Л.И., Хаишева Л.А. Функция эндотелия у больных артериальной гипертонией. // Учебное пособие для врачей.-2006.

6.Маколкин В.И., Бранько В.В., Богданова Э.А. Метод лазерной допплеро-вской  флоуметрии в кардиологии. М 1999; 48 с.

7. Стрюк Р.И., Длусская И.Г. Адренореактивность и сердечно-сосудистая система / М. – Медицина. – 2003. – С. 160-170.

8.Шестакова М.В. Дисфункция эндотелия - причина или следствие метабо-лиического синдрома? // Сахарный диабет. - 2002. - Т.4. - №10. - С. 527-530.

9. Meyer MF, Pfohl M, Schatz H. Assessment of diabetic alterations of microcirculation by means of capillaroscopy and laser-Doppler anemometry // Med Klin (Munich).- 2001.- Feb 15.-96(2)Р.-71-7.

Поступила в редакцию 20 ноября 2007 г.