ISSN 1991-3087
Рейтинг@Mail.ru Rambler's Top100
Яндекс.Метрика

НА ГЛАВНУЮ

УДК 616.33 – 002 – 085.24:579.835.12   

 

Динамика морфофункционального состояния слизистой оболочки желудка при проведении комплексной эрадикационной терапии с добавлением таурина.

 

Бакумов Павел Анатольевич,

доктор медицинских наук, профессор,

Шестопалова Елена Львовна,

аспирант,

кафедра Клинической фармакологии и интенсивной медицины Волгоградского Государственного Медицинского Университета.

 

В работе исследовалась возможность применения Таурина (дибикора) в комплексном лечении язвенной болезни 12-ти перстной кишки и хронического гастрита, ассоциированных с инфекцией НР. В качестве маркеров морфофункционального состояния слизистой оболочки желудка использованы поликлональные антитела к Anti-Helicobacter Pylori. Пролиферативную активность эпи­телия желез выявляли с помощью моноклональных антител к Ki-67; апоптоз с помощью моноклональных антител к белку Р53 и каспазе-3. Показана более высокая эффективность Таурина (в сравнении с плацебо) при тройной эрадикационной терапии.

 

Ключевые слова: Хеликобактериоз, эрадикация, апоптоз, таурин.

 

Helicobacter pylori (НР) приводит к формированию хронического гастрита, характер которого определяет весь спектр состояний, связанных с инфекцией: от бессимптомного течения до развития рака желудка [1]. Эрадикация бактерии рассматривается сегодня как фрагмент протокола лечения пациентов с НР-ассоциированной  патологией [6]. Однако, специфическое хроническое воспаление слизистой оболочки желудка не исчезает вместе с элиминацией возбудителя, а риск рецидива клинических симптомов в течение года сохраняется у  40-60% больных хроническим гастритом после эрадикации инфекта [2].

Сохранение воспалительного инфильтрата слизистой оболочки желудка в постэрадикационном периоде, в том числе и с клиническими проявлениями диспепсии, обозначают терминами: «постэрадикационный синдром», «постэрадикационный гастрит», «экс-хеликобактерный гастрит»[2]. Однако оценка течения  заболевания в постэрадикационном периоде  с акцентом только на клинические симптомы или только на динамику  структурных изменений  слизистой оболочки желудка не позволяет получить полной картины  проявлений этого состояния и, следовательно,  требует клинико-морфологического анализа для выработки стратегии адекватного лечения больного [4].

Было установлено, что H.pylori стимулируют апоптозы [5]. В нормальном желудке апоптозный индекс около 3%, при геликобактерном гастрите он резко возрастает, апоптозы видны при этом не толь­ко на поверхности валиков, но и по всей длине желез. О том, что вызывают апоптозы сами H.pylori, а не обусловленное ими воспаление, свиде­тельствует отсутствие корреляции с выраженностью гастрита и главное то, что после эрадикации апоптозный индекс снижается до нормальных значений, несмотря на отсутствие различий в воспалении по сравнению с исходной биопсией [10].

Аммиак, образующийся под влиянием геликобактера, соединяется с соляной кислотой и образует цитотоксические продукты, в том числе гидроксиамин и монохлорамин, которые усугубляют повреждение клеток желудочного эпителия [8].

В экспериментальных работах на животных Murakami et al., (1999), было доказано, что повреждение слизистой желудка индуцировано монохлорамином. Хотя монохлорамин и является корткоживущим токсином, но его повреждающее действие на слизистую желудка максимальное. Этими же авторами показано, что степень повреждения слизистой оболочки может быть снижена таурином, который является скавенджером монохлорамина в слизистой желудка.

Исходя из вышеизложенного, и учитывая непрерывный рост резистентности НР к антибиотикам в настоящее время, остается актуальным оценить влияние комплексной эрадикационной терапии с добавлением таурина на характер воспалительных изменений слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки [7, 3].

 

Цель работы.

 

Улучшить результаты лечения больных с обострением хронического гастрита и язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированных с инфекцией H.pylori путем добавления таурина в стандартную схему эрадикационной терапии.

 

Методика исследования.

 

Для решения задач, поставленных в работе, было обследовано 60 больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с НР, в возрасте от 18 до 50 лет (средний возраст - 37,0 лет), из них 36 (60%) мужчин и 24 (40%) женщины. Большинство больных - 57 (95%) - имели язвенную болезнь в анамнезе, у 15 (25%) человек диагноз был установлен впервые. Средняя длительность заболевания составила 3,2 года.

Дизайн исследования - простое сравнительное рандомизированное, плацебо - контролируемое исследование в параллельных группах.

Согласно протоколу рандомизации пациенты были разделены на 2 группы ( по 30 больных в группе) в зависимости от режима терапии:

группа 1: рабепразол - по 1 таблетке (20 мг) 2 раза в день в течение 14 дней, затем по 20 мг в сутки 14 дней+ амоксициллин - по 1000 мг 2 раза в сутки 14 дней + кларитромицин - по 500 мг 2 раза в сутки 14 дней + плацебо Таурина.

группа 2: рабепразол - по 1 таблетке (20 мг) 2 раза в день в течение 14 дней, затем по 20 мг в сутки 14 дней + амоксициллин - по 1000 мг 2 раза в сутки 14 дней + кларитромицин - по 500 мг 2 раза в сутки 14 дней + Таурин (Дибикор) по 500 мг 2 раза в сутки 14 дней.

Эндоскопическое исследование проводилось всем больным с помощью фиброгастроскопов «Olympus-GIF-E» исходно и через 4 недели после начала лечения.

При гистологическом исследовании оценивали следующие параметры:

1.  Обсеменение HP (0 - отсутствие;+ -слабое;++-умеренное;+++-выраженное).

2.              Инфильтрация нейтрофилами (0- отсутствие; + - слабая; ++ - умеренная; +++ - выраженная).

3.              Хроническое воспаление (0 - отсутствие; + - слабое; ++ - умеренное; +++ - выраженное).

4.              Атрофия (0 - нет; + - имеет место).

5.              Кишечная метаплазия (0 - нет; + - имеет место).

6.              Пролиферация эпителия желез (0 - отсутствие экспрессии + - слабая экспрессия   ++ - умеренная экспрессия    +++ - вы­раженная экспрессия).

7.              Апоптоз эпителиоцитов (0 - отсутствие экспрессии  + - слабая экспрессия   ++ - умеренная экспрессия    +++ - выражен­ная экспрессия).

Для выявления степени инфицирования Helicobacter Pylori использовали поликлональные антитела к Anti-Helicobacter Pylori (DakoCytomation, Дания). Пролиферативную активность эпи­телия желез выявляли с помощью моноклональных антител к Ki-67; апоптоз с помощью моноклональных антител к белку Р53 и каспазе-3 (DakoCytomation, Дания). Визуализацию проводили непрямым иммунопероксидазным методом с высокотемператур­ной или ферментной демаскировкой антигенов. Для достоверности полученных результатов использовали позитивные и негативные контроли антигенов, а также негативные контроли антител.

Статистическая обработка полученных данных производилась с использованием методов непараметрической статистики и корреляционного анализа (Statistica, StatSoft, 1998). Достоверность различий определяли с использованием критериев Стьюдента и Вилкоксона-Уитни-Манна.

       

Результаты исследования и их обсуждение.

        

Таблица 1.

Динамика морфофункционального состояния слизистых оболочек верхних отделов ЖКТ у больных 1 группы после лечения (n=30), в баллах по ВАШ*.

 

Обсемен. НР

Нейтр.

инфильтр.

Хр. восп.

 

Атрофия

Киш. метапл.

Пролифпител. желез

Апоптоз

До лечения

1,6±0,3

1,8±0,2

1,3±0,2

0±0

0±0

0,6±0,1

0,6±0,02

После лечения

0,4±0,01

1,3±0,3

1,1±0,03

0±0

0±0

0,5±0,03

0,3±0,04

Δ%

-75,3

-27,8

-15,4

0

0

-16,7

-50,0

 

р<0,05

р<0,05

н/д

н/д

н/д

н/д

н/д

*- мин. 0 балловмакс. 3 балла

 

Таблица 2.

Динамика морфофункционального состояния слизистых оболочек верхних отделов ЖКТ у больных 2 группы после лечения (n=30), в баллах по ВАШ*.

 

Обсемен. НР

Нейтр.

инфильт.

 

Хр. восп.

 

Атрофия

Киш. метапл.

Пролиф.эпител.желез

Апоптоз

До лечения

2,2±0,4

2,3±0,1

1,5±0,1

0,3±0,06

0,3±0,02

0,9±0,02

0,6±0,07

После лечения

0,2±0,04

1,3±0,08

1,2±0,03

0,25±0,06

0,4±0,07

0,8±0,04

0,08±0,01

Δ%

-91,0

-43,5

-20,0

-16,7

+33,3

-11,2

-86,7

 

р<0,05

р<0,05

н/д

н/д

н/д

н/д

н/д

*- мин. 0 балловмакс. 3 балла

 

При сравнительном анализе эффективности 2 методов эрадикационного лечения (таблицы 1 и 2), включающего Таурин и плацебо Таурина была выявлена большая степень эрадикации НР при включении в схему Таурина, сопровождающаяся большим противовоспалительным влиянием – снижением нейтрофильной инфильтрации СОЖ и признаков хронического воспаления в 1,2; 1,6 и 1,3 раза, соответственно. При этом во второй группе пациентов отмечалось уменьшение маркеров атрофии, пролиферации эпителия желез и статистически недостоверное увеличение числа клеток толстокишечной метаплазии.

Экспрессия моноклоналных антител к каспазе-3 под влиянием комбинированной терапии с Таурином снизилась в 1,7 раз больше, чем в группе сравнения.

Влияние различных схем терапии на репаративные процессы в гастродуоденальной слизистой представлены в таблице 3.

 

Таблица 3.

Клиническая эффективность комбинированной терапии у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки.

Показатель

Группа 1 (плацеботаурина), n = 30

Группа 2 (таурин), п= 30

n

%

n

%

Частота рубцевания язв двена­дцатиперстной кишки через 4 недели

27

90,0

30

100,0

Частота рубцевания язв желудка через 4 недели

2

100,0

0

0

Частота эпителизации эрозий через 4 недели

18

60,0

25

85,0

 

После 4-недельной терапии у пациентов группы 1 отмечалось значительное уменьшение площади язвенного поражения гастродуоденальной слизистой (р<0,05). У 27 из 28 больных с локализацией процесса в двенадцатиперстной кишке (90,0%) к концу 4-ой недели язвы зарубцевались полностью. У 1 больного на фоне приема препаратов площадь язвенного дефекта уменьшилась на 75-80%. У больных с желудочной локализацией язвенного дефекта в 1-й группе отмечено полное рубцевание в 100%.

Через 4 недели после начала лечения у 18 из 30 больных (60,0%) с сопутствующими эрозиями желудка и (или) двенадцатиперстной кишки параллельно с рубцеванием язвенного дефекта отмечалась их эпителизация. Однако в целом выраженность эрозивного процесса уменьшилась незначительно (р>0,05).

По результатам 14-ти дневной комбинированной эрадикационной терапии было установлено, что до начала терапии у пациентов обеих групп была выявлена положительная корреляционная зависимость между степенью обсеменения СОЖ и 12-ти перстной кишки и выраженностью нейтрофильной инфильтрации и морфологическими признаками хронического воспаления. До проведения эрадикации при поверхностном гастрите покровный эпителий и эпителий желез сохраняли нормальное строение и гистохимические свойства. Уровень колонизации слизистой оболочки НР прямо коррелировал  с показателями активности и степени воспаления.

За последние годы появилось только несколько обнадеживающих сообщений, о возможности усиления эффективности антихеликобактерной терапии с помощью препаратов не являющихся антимикробными [9].

Таурин обладает детоксикационном эффектом. Он связывается с хлором и нейтрализует гипохлорную кислоту, которая генерируется при окислительном взрыве нейтрофилов. В результате образуется устойчивое неагрессив­ное соединение таурохлорамин. При дефиците таурина наблюдается на­копление нестабильных альдегидных высокотоксичных веществ. Бактериальные эндотоксины могут усилить повреждения от даже небольшого количества ксенобиотических продуктов.

Таурин влияет на иммунный статус организма и на сигнал цитокинов воспаления. Он прерывает воспалительный сигнал, который появляется при действии целого ряда молекул воспаления. Иначе говоря, таурин в организме играет роль иммуномодулятора.

 

Заключение.

 

1.                    Выявлено снижение пролиферации эпителия и отсутствие апоптоза у 70% пациентов группы плацебо-таурина, что характеризует нормализацию клеточного обновления. Достоверное снижение аналогичных показателей имело место и в теле желудка (p0,05). Несмотря на достоверное снижение индекса пролиферации экспрессия Ki-67 продолжала оставаться высокой, что отражалось и в расширенном пролиферативном компартменте.

2.                   При включении в схему Таурина, выявлено более выраженное противовоспалительное влияние – снижение нейтрофильной инфильтрации СОЖ и признаков хронического воспаления в 1,2; 1,6 и 1,3 раза, соответственно, по сравнению с плацебо.

3.   Экспрессия моноклоналных антител к каспазе-3 (активность апоптоза) под влиянием комбинированной терапии с Таурином снизилась в 1,7 раз больше выражено, чем в группе сравнения.

4.  Процент эрадикации после 4-х недельной терапии с включением в схему плацебо – Таурина составил 73, Таурина – 78%.  Включение в схему лечения таурина способствовало более полной эрадикации  при максимально высоких степенях обсемененности НР.

5.   Клиническая эффективность обеих схем лечения была сопоставима, однако при лечении с использованием таурина наблюдалось более выраженное заживление эрозивных дефектов слизистой.                    

6.   Для оценки возможности использования Таурина с целью профилактики  рецидивов обострения хронического гастрита и язвенной болезни, на фоне инфекции НР, необходимы дальнейшие исследования по более длительному приему препарата в рекомендуемых дозах.

 

Литература.

 

1.                                     Исаков В.А., Домарадский И.В. Хеликобактериоз. М.: ИД Медпрактика-М, 2003; 412 с.

2.                                     Кононов А.В., Мальков П.Г., Харенко О.А. и др. Экспрессия тканевых антигенов и лимфопролиферативный ответ при хеликобактерассоциированных заболеваниях желудка // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. — 1997. — Т. VII, №5, Приложение. — С. 30—31.

3.                                     Кудрявцева Л.В. Состояние антибиотикорезистентности Helicobacter pylori в России. Эксперим. и клин. гастроэнтерол. 2003; 3: 7.

4.                                     Befrits R., Sjostedt S., Tour R et al. Long-term effects of eradication of Helicobacter pylori on relapse and histology in gastric ulcer patients: a two-year follow-up study // Scand. J. Gastroenterol.- 2004.- Vol.39, №11.- P. 1066-72.

5.                                     Jones N.L. Increase in proliferation and apoptosis of gastric epithelial
cells early in the natural history of H.pylori infection. // Am. J.
Pathol.-1997.-Vol.l51.-P.1695-1703.

6.                  Maastricht-3 Guidelines for Helicobacter pylori infection. — 13.United European Gastroenterology Week. — Copenhagen, 2005.

7.                                     Meyer JM, Silliman NP, Wang W et al. Risk factors for Helicobacter pylori resistance in the United States: the surveillance of H. pylori antimicrobial resistance partnership (SHARP) study, 1993–1999. Ann Intern Med 2002 Jan 1; 136 (1): 13–24.

8.                                     Murakami K., Fujioka Т., Kodama R., et al. Helicobacter pylori infection accelerates human gastric mucosal cell proliferation. J Gastroenterol 1997; 32:184-8.

9.                                     Murakami K., Fujioka T., Okimoto T. Drug combinations with amoxycillin reduce selection of clarithromycin resistance during Helicobacter pylori eradication therapy // Int. J. Antimicrob. Agents.- 2002, Vol.19, №1.- P. 67-70.

10.              Rieder G., Einsiedl W., Hatz R.A., et al. Comparison of CXC chemokines ENA-78 and interleukin-8 expression in Helicobacter pylori-associated gastritis. Infection and Immunity 2001; 69:81-8.

 

Поступила в редакцию 4 февраля 2008 г.

2006-2019 © Журнал научных публикаций аспирантов и докторантов.
Все материалы, размещенные на данном сайте, охраняются авторским правом. При использовании материалов сайта активная ссылка на первоисточник обязательна.