Изучение особенностей изменения
вариабельности сердечного ритма и эффективность лечения β
–адреноблокатором бисопрололом у больных с метаболическим синдромом
Кахраманова
Сона Маис кызы,
кандидат медицинских наук, ученый секретарь,
Мамедли
Нурана Магомед кызы,
аспирант,
Зульфигарова
Айтян Вагиф кызы,
аспирант,
Насруллаев
Насрулла Сирадж оглу,
соискатель.
Научно-исследовательский институт
кардиологии им. Дж. Абдуллаева Министерства Здравоохранения Азербайджанской
Республики.
Новый бесплатный чатрулет rt.bamscams.club Мебель для кухни. Рецепты, секреты национальной кухни, полезные советы smart-mf.ru
Начиная еще с 60-х гг. прошлого столетия,
привлекшее внимание ученых изучение вариабельности сердечного ритма (ВСР) и в настоящее время занимает особую
актуальность. ВСР – это
неинвазивный, количественный маркер автономности сердечной деятельности.
Автономная нервная система (АНС) является частью нервной системы и контролирует
все органы и системы. Состоит из центральных (мозговые ядра) и периферических
(афферентные и эфферентные волокна и периферические ганглии) компонентов. АНС
обладает как симпатическим, так и парасимпатическим эффектами, которые антагонистично
влияют на органы-мишени. Симпатические нервные волокна, воздействуя на
синоатриальный узел, увеличивают частоту сердечных сокращений ЧСС, а парасимпатические волокна, наоборот,
уменьшают. ВСР определяется измерением и сравнением интервалов именно этих
сокращений. При современных методах выявления ВСР принято решение оценки
измерений в доменах времени и частоты [1].
Временной домен основывается или
на показаниях измерения интервалов между ударами сердца или на оценке изменения
показателей мгновенных ЧСС, которая периодически измеряется через каждые 5
минут. Переменные временного домена следующие: SDNN – стандартная девиация нормальных соседних
NN интервалов - отражает в себе все компоненты ВСР и является показателем общей
мощности ВСР. SDANN-
стандартная девиация средних NN интервалов, показывающая преобладание
симпатической нервной системы. rMSSD является квадратным корнем из средней суммы квадратов разностей между
соседними NN интервалами,
показывающим воздействие парасимпатической нервной системы. NN50- количество
соседних интервалов, различающихся более чем на 50 мсек. pNN50- количество соседних интервалов,
различающихся более чем на 50 мсек., деленное на общее число NN интервалов.
Частотный домен является более
сложным, но информативным методом и основывается на принципе быстрого
преобразования Фурье. Проводится по оценке изменений особых частот. Высокая
частотность (HF)
колеблется при диапазоне 0,15-0,4 Гц. и является показателем вагальной и
парасимпатической активности. Низкая частотность (LF) колеблется при диапазоне 0,04-0,15 Гц и
является показателем симпатической или и симпатической и парасимпатической
активности. Очень низкая частотность (VLF) имеет значение 0,0033-0,04 Гц, и
характеризует гуморальные влияния на сердце. Ультранизкая частотность (ULF) имеет значение 0 – 0,0033 Гц и обусловлена
дневными и вечерними вариациями, что практически малозначительна. Отношение
низкой частоты и высокой - (LF/HF) - это показатель симпато-парасимпатического
баланса и в норме должен иметь значение 1,5-2,0 [2]. Полученные в ходе
выявления ВСР показатели зависят не только от воздействия на синоатриальный
узел симпатических и парасимпатических волокон, но и от сердечной проводимости
и функционального состояния миокарда. Изменения ВСР по некоторым кардиальным и
экстра кардиальным причинам имеют особые значения для больных, имеющих сахарный
диабет и перенесших инфаркт миокарда [4]. Вегетативная нейропатия, являющаяся
следствием ухудшения сахарного диабета, характеризуется ранней и
диссеминированной нейрональной дегенерацией мелких нервных волокон симпатических,
а также парасимпатических трактов. В результате снижается ВСР. С момента начала
клинической симптоматики диабетической вегетативной нейропатии в течение следующих
5 лет летальность составляет 50% [5]. Таким образом, обнаружение и выявление
вегетативной дисфункции доклинического периода имеет большое значение для
оценки риска и проведения дальнейшего лечения.
Также установлено, что низкая ВСР
является предиктором смерти. Известно, что метаболический синдром ассоциируется
понижением значений показателей ВСР. Многие проведенные исследования показали,
что у больных с пониженными показателями ВСР, при проведении лечения
β-адреноблокаторами, ВСР повышается и доходит до нормы [3]. Однако
исследования по изучению влияния β-адреноблокаторов на ВСР при лечении
больных с метаболическим синдромом проведены недостаточно.
Цель
исследования
Изучение особенностей изменения
вариабельности сердечного ритма у больных с метаболическим синдромом и оценка
эффективности β-адреноблокатора бисопролола при лечении больных с низкой
ВСР.
Материал
и методы
В исследование были включены 40
человек (n=40) (67,5 % мужчины и
32,5% женщины) в возрасте 45±20 лет, которые были подразделены на 3 группы:
I. Больные с метаболическим
синдромом, не осложненным сахарным диабетом (n=20).
II. Больные с
метаболическим синдромом, осложненным сахарным диабетом(n=12).
III. Больные без
метаболического синдрома (контрольная группа) (n=8).
Всем больным было проведено
антропометрическое, клинико-инструментальное обследование, включавшее
электрокардиографию, холтеровское суточное мониторирование ЭКГ (для временного
и частотного анализа показателей вариабельности ритма сердца), определение
липидного спектра и уровень глюкозы крови натощак. Диагноз метаболического
синдрома был поставлен на основании критериев NCEP ATP III. Больные I и II группы получали селективной β1-адреноблокатор
бисопролол фумарат (Конкор, фирма «Nycomed Avstria GmbX») в
дозах 5-10мг/сут.
Длительность лечения составила 16 недель.
Критерии исключения:
§
больные
старше 70 лет;
§
больные,
перенесшие инфаркт миокарда;
§
больные
с нарушением синоатриальной и атриовентрикулярной проводимости;
§
больные
с нарушением мозгового кровообращения.
Статистический анализ данных
проведен с применением непараметрических методов – метод знаков и ранговый
метод Уилкоксона (при сравнении показателей до и после лечения), критерий
Уилкоксона-Манна-Уитни (при сравнении показателей с 3-й группой, при сравнении
изменений в 1-ой и во 2-й группах). При применении этих методов для статистической
обработки были использованы программы MS EXCEL и S-PLUS.
Результаты
и обсуждение
Изменения
показателей вариабельности сердечного ритма у больных с метаболическим
синдромом без сахарного диабета (I группа) по сравнению
с больными без метаболического синдрома на фоне лечения бисопрололом показаны в
таблице 1. Как видно из таблицы, ВСР у больных I группы до лечения оказалась сниженной по сравнению с больными без
метаболического синдрома (III группа). Так, SDNN, отражающий тотальную мощность, в I группе оказался на 20,4 % ниже (p<0,005), показатели симпатической активности SDANN на 23,7 % (р<0,001), LF на 8,2% (p>0,05) и соотношение LF/HF на 35,9 % (p<0,005) выше, а показатель парасимпатической
активности rMSSD на 44,1 % (p<0,001) ниже, чем в контрольной группе. Это говорит о
преобладании тонуса симпатической части вегетативной нервной системы у больных
с метаболическим синдромом.
После лечения больных I группы наблюдалось достоверное улучшение
показателей ВСР по сравнению с показателями до лечения (p<0,01). Так, SDNN возрос на 17,2 %, уменьшились показатели симпатической активности: SDANN на 12,5 %; LF на 12,6 %; LF/HF
на 29,3 %. Одновременно возросли значения показателей ВСР, характеризующих
парасимпатические влияния (p<0,01): rMSSD на 56,7 %,
HF на 20,6 %. Таким образом, показатели ВСР у больных I группы после лечения приблизились к показателям контрольной группы (p>0,05).
Таблица
1.
Изменения показателей вариабельности
сердечного ритма у больных с метаболическим синдромом без сахарного диабета (I группа) по сравнению с больными без метаболического
синдрома на фоне лечения бисопрололом.
Показатели |
До лечения (п=20) |
После лечения (п=20) |
Контрольная группа (n=8) |
SDNN, мс |
113.7±4.95●● |
133.2±4.49 * ■ |
142.8±1.53 |
SDANN,мс |
158.9±5.06● |
139.1±3.11* ■ |
128,5±1,21 |
rMSSD,мс |
15.7±0.95 ● |
24.6±1.35 * ■ |
28,1±1,6 |
HF.мс 2 |
745.9±24.89●● |
899.6±18.78 * ■ |
905.9±33,47 |
LF ,мс2 |
1498.3±45.47●●● |
1309.0±24.87 * ■ |
1385,4±46,68 |
LF/HF |
2.08±0.12 ●● |
1.47±0.05 * ■ |
1.53±0,01 |
Примечание:
* -
достоверность различий результатов до и после лечения.- p<0,01.
●
- достоверность различий результатов до лечения и контрольной группы
при
● - p<0,001;
при
●● – p<0.005;
при
●●● - p>0,05-различия недостоверные.
■ -
достоверность различий результатов после лечения и контрольной группы - p>0,05- различия
недостоверные.
Изменения
показателей вариабельности сердечного ритма у больных с метаболическим
синдромом и сахарным диабетом (II группа) по
сравнению с больными без метаболического синдрома на фоне лечения бисопрололом
представлены в таблице 2. Значения
показателей ВСР у больных II группы до лечения оказались значительно сниженными по сравнению с
контрольной группой за счет уменьшения как симпатических, так и парасимпатических
влияний на сердце. Как показано в таблице 2, показатель тотальной мощности SDNN был на 26,8 % ниже (p< 0,001), чем
в III группе. Показатель
симпатической активности – SDANN- оказался недостоверно выше, чем в контрольной группе. По видимому,
это связано с тем, что у некоторых больных II группы наблюдалась диабетическая нейропатия,
которая приводит к ослаблению симпатических влияний. Другие показатели симпатической
активности LF и соотношение LF/HF не превышали значений показателей контрольной группы и были
недостоверно ниже на 15,2 % (p>0,05) и 17% (p>0,05) соответственно. А значения показателей
парасимпатической активности во II группе были значительно сниженными по сравнению с контрольной группой (p<0,01). Так rMSSD был меньше на 55,5% , HF на 29,1% .
После лечения больных II группы наблюдалось улучшение во всех
показателях ВСР по сравнению с показателями до лечения. SDNN повысился на 11,8 % (p<0,01). Уменьшились показатели симпатической
активности: SDANN
на 11,7 %( p<0,05); LF
на 8,6 %( p<0,05) ; LF/HF на 18,4 %( p>0,05). Возросли показатели парасимпатического влияния:
rMSSD на 16,8 % (p<0,05) и HF
на 12.9 % (p<0,01). Значения показателей SDANN, LF и LF/HF приблизились к показателям контрольной
группы (p>0,05).
А показатели SDNN, rMSSD и HF даже после лечения
оказались достоверно ниже, чем в контрольной группе. [SDNN на 18,1 % (p<0,01), rMSSD на 48,0 % (p<0,001) и HF на 20,0%
(p<0,05)].
Таблица 2.
Изменения показателей вариабельности
сердечного ритма у больных с метаболическим синдромом и сахарным диабетом (II группа) по сравнению с больными без метаболического
синдрома на фоне лечения бисопрололом.
Показатели |
До
лечения (п=12) |
После
лечения (п=12) |
Контрольная группа(n=8) |
SDNN,мс |
104.6±4.68 ● |
116.9±6.88 * ■■ |
142.8±1.53 |
SDANN,мс |
139.7±13.44●● |
123.3±10.06** ■■■■ |
128,5±1,21 |
rMSSD,мс |
12.5±0.65 ● |
14.6±1.18 ** ■ |
28,1±1,6 |
HF, мс 2 |
642.1±27.25● |
724.6±43.32* ■■■ |
905.9±33,47 |
LF, мс 2 |
1174.8±109.60●● |
1074.4±87.07** ■■■■ |
1385,4±46,68 |
LF/HF |
1.79±0.13 ●● |
1.46±0.05 *** ■■■■ |
1.53±0,01 |
Примечание:
* -
достоверность различий результатов до и после лечения
при
* - p<0,01;
при
** - p<0,05;
при
*** - p>0,05-различия
недостоверные.
●
- достоверность различий результатов до лечения и контрольной группы
при
● - p<0,001;
При
●● – p>0,05-различия недостоверные.
■ -
достоверность различий результатов после лечения и контрольной группы
при
■ – p<0,001;
при
■■ – p<0,01;
при
■■■ – p<0,05;
при
■■■■– p>0,05 -различия недостоверные.
Таким образом, у больных с
метаболическим синдромом и сахарным диабетом наблюдается уменьшение
симпатических и в большей степени парасимпатических влияний на сердце. После
лечения этой категории больных β-адреноблокаторами не происходит
достоверного улучшения показателей ВСР по сравнению с группой больных с метаболическим
синдромом без сахарного диабета. Возможно, это связано с развитием у части
больных II группы
диабетической нейропатии, которая характеризуется повреждением как
симпатических, так и парасимпатических нервных окончаний.
Выводы
1.
У больных с метаболическим синдромом снижается
вариабельность сердечного ритма. Повышается активность симпатической нервной
системы, снижается активность парасимпатической нервной системы.
2.
У больных с метаболическим синдромом,
осложненным сахарным диабетом, наблюдается снижение значений показателей ВСР за
счет снижения как симпатической, так и парасимпатической активности.
3.
β-адреноблокатор бисопролол улучшает
показатели ВСР у больных с метаболическим синдромом без сахарного диабета за
счет уменьшения симпатической и повышения парасимпатической активности.
4.
У
больных с метаболическим синдромом и с сахарным диабетом β-адреноблокатор
бисопролол недостаточно эффективно улучшает ВСР.
Литература
1.
Баевский Р.М., Иванов Г.Г.,
Чирейкин Л.В., и др. Анализ вариабельности сердечного ритма при использовании
различных электрокардиографических систем. Методические
рекомендации. Вестник аритмологии.2001. - №24. – С. 65-86.
2.
Михайлов В.М.
Вариабельность ритма сердца. Опыт практического применения. – Иваново, 2000.
-200 с.
3.
Зуйков Ю.А.,
Явелов И.С., Аверков О.В. и др. Влияние бета-адренергических блокаторов на вариабельность
ритма сердца зависит от частоты сердечных сокращений до лечения . Кардиология 1998; 6:30-36.
4.
D.Liao,
R.P.Sloan, W.E.Cascio, A.R.Folsom, A.D.Liese, G.W.Evans, S.Cai and
A.R.Sharrett. Multiple Metabolic Syndrome Is Associated With Lower Heart Rate
Variability. Diabetes Care 21:2116-21-22, 1998.
5. Vaile J.C.,
Fletcher J., Al-Ani M., Ross H.F., Littler W.A., Coote J.H., Townend J.N. Use
of opposing reflex stimuli and heart rate variability to examine the effects of
lipophilic and hydrophilic beta-blockers on human cardiac vagal
control.Clinical Science (Lond).1999 Nov 97(5):609-10.
Поступила в редакцию 21.10.2009 г.