Протоколы лечения около- и внутрисуставных переломов дистального отдела плечевой кости

 

Ключевский Вячеслав Васильевич,

доктор медицинских наук, профессор зав. кафедрой травматологии и ортопедии и ВПХ.

Хассан Бен Эль Хафи,

аспирант кафедры травматологии и ортопедии,

врач травматолог ортопед БСМП им. И.В. Соловьева, Ярославль.

Ярославская государственная медицинская академия.

 

Введение

 

Патогенез развития контрактур локтевого сустава (ЛС) многосторонний и включает в себя: особенности анатомии этого сустава, часто сложный характер переломов, повреждение капсулы и связок, кровоизлияния в сустав и мягкие ткани, особенно при неправильной первичной лечебной иммобилизации, попытке закрытой репозиции и удержании отломков гипсовой повязкой; позднем выполнении операции, ее некорректность из-за травматичности, отсутствия полной репозиции, должной жесткой фиксации переломов и рациональной реабилитации [1, 3, 4, 6, 7, 8, 9, 11, 12, 14, 16, 17].

Печать на ткани москва

Печать на синтетических тканях на заказ. Низкие цены. Быстро и качественно

magicprint.ru

В то время как в зарубежной травматологии золотым стандартом лечения переломов дистального сегмента плечевой кости (ПДСПК) является консервативный метод для околосуставных переломов без смещения путем иммобилизации ЛС на срок 2-3 недели и хирургический метод открытой репозиции и внутренней фиксации (ОРВФ) околосуставных переломов со смещением (тип А по АО/ASIF) и любых внутрисуставных переломов (тип В и С) [2, 5, 10, 13, 15], то в нашей стране до сих пор в большинстве клиник отсутствуют не только единый протокол лечения данных повреждений, но и единая шкала оценки ближайших и отдаленных результатов. Все это отражается на результатах лечения повреждений ЛС.

 

Цель работы – улучшить результаты лечения около- и внутрисуставных переломов дистального сегмента плечевой кости этиопатогенетическим подходом к предупреждению развития контрактур локтевого сустава.

 

Материал и методы

 

В основу работы лёг анализ 112 клинических наблюдений больных с переломами дистального сегмента плечевой кости, лечившихся в КБСМП им. Н.В. Соловьева г. Ярославля за период с 2005-2009г.г. Мужчин было 66, женщин- 46, средний возраст - 42 года. 79% из них были работоспособного возраста. 83 (74.10%) получили травму при падении с высоты собственного роста, 8 (7.14%) - при ДТП, 6 (5.35%) - в результате падения с высоты,13 (11.6%) - при занятиях спортом и двое в результате насильственных действий. У 97 (87%) переломы были закрытыми, у 15 (13%) - открытыми.

Согласно классификации АО/ASIF, внесуставные переломы (тип А) имели место у 26 (23.21%), неполные внутрисуставные (тип В) - у 50 (44,64%) и полные внутрисуставные (тип С) – у 36 (32,14%).

В своей работе использовали клинический и рентгенологический методы (обычная и компьютерная томография), измерение амплитуды движений в ЛС. Отдаленные результаты в сроки до 3 лет изучены у 88 пациентов по шкале клиники Mayo для ЛС (B.F. Morrey et al., 2009).

Для профилактики посттравматических контрактур ЛС соблюдали разработанные нами протоколы лечения.

Консервативно лечили 19 больных: с внесуставными переломами нижнего сегмента плечевой кости, если не было смещения отломков (тип А) – 10, пять - с типом В, и если операция была противопоказана из-за декомпенсации сопутствующих заболеваний - двое с переломами (тип С1.1), а также при отказе пациента от операции - по одному c типом В2.2 и С1.1.

Протокол консервативного лечения заключается в следующем: отказ от попыток закрытой репозиции; иммобилизация ЛС в течение 3-4 недель в шарнирном ортезе под углом сгибания сустава 60°; движения в плечевом суставе и кисти разрешаются со второго дня; обязательно в течение первых пяти суток придается возвышенное положение конечности, укладывая её на подушки, в первые 48 часов проводится местное охлаждение локтевой области с целью уменьшения отека и профилактики сдавления мягких тканей; с первого дня, для предупреждения рубцевания ткани, назначается Индометацин по 25 мг три раза в день курсом 4-6 недель с одновременным приемом гастропротекторов.

Рентгенологический контроль через 10 дней. Если вторичное смещение отсутствует, то продолжать иммобилизацию еще 2 недели. Через 3 недели от момента травмы проводится повторный рентгенологический контроль. Если смещения нет, то разрешаются сгибательные - разгибательные и ротационные движения в ЛС. Иммобилизация ортезом продолжается до 6-8 недель.

Отдаленные результаты изучены у 15 из 19 консервативно лечившихся. У всех 6 пациентов с внесуставными переломами (тип А) результат был отличный и хороший. Из 6 с неполными внутрисуставными переломами (тип В) хороший результат был только у одного, у четырех - удовлетворительный и один - неудовлетворительный. Из трех с полными внутрисуставными переломами (тип С) отличного и хорошего результата не было ни у одного, у одного - удовлетворительный и еще у двух – неудовлетворительный (табл.1).

93 из 112 больных с ПДСПК было выполнено хирургическое лечение, из них 16 пациентов были с внесуставными переломами (тип А), 44 - с неполными внутрисуставными переломами (тип В) и 33 - с полными внутрисуставными переломами (тип С). Показанием к операции являлись все переломы типа А со смещением или любой внутрисуставной ПДСПК типа В или С.

Для профилактики посттравматических контрактур ЛС соблюдали разработанные нами протокол оперативного лечения и реабилитации больных с ПДСПК. Показанием к операции являлись все переломы типа А со смещением или любой внутрисуставной ПДСПК типа В или С.

Протокол хирургического лечения состоял в следующем: отказ от попыток закрытой репозиции при госпитализации больных в стационар; временная иммобилизация гипсовой повязкой при сгибании локтя под углом 30°- 60°, конечность поднята выше уровня сердца; назначение с первого дня для предупреждения рубцевания ткани Индометацина по 25 мг три раза в день и его прием после операции 4-6 недель одновременно с гастропротекторами; в первые 48 часов проводится местное охлаждение локтевой области с целью уменьшения отека и профилактики сдавления мягких тканей; операция выполняется в первые 24 часа или после полного спадения отека на 5-7 сутки; используются доступы, обеспечивающие полную визуализацию переломов и возможность ревизии локтевого сустава,- наружный, внутренний или паратрицепитарный при переломах типа А и некоторых типа В, трансолекранный для типа С и некоторых типа В с выделением локтевого нерва; выполняется открытая анатомическая репозиция и внутренняя жесткая фиксация перелома, позволяющие избежать дополнительную внешнюю иммобилизацию в послеоперационном периоде: остеосинтез околосуставных переломов типа А1 спонгиозными винтами 3,5 мм и типа А2 и A3 пластинами LCP DMH, метафизарной или реконструкционной; при переломах типа B1, C1 - пластинами LCP DMH, метафизарной, ре­конструкционной; при переломах типа В2 - LCP DMH или метафизарной пластиной; при переломах типа С2 - теми же фиксаторами и дополнительно реконструкционной пластиной; при переломах типа ВЗ применяются компрессирующие винты для субхондральной фиксации; при переломах типа СЗ - LCP DMH или метафи­зарными пластинами и дополнительно реконструкционной; при дефекте кости проводится костная пластика; при наличии остеопороза используются пластины с угловой стабильностью LCP DMH; соблюдается малотравматичность и малоинвазивность хирургической техники; обязательное активное дренирование ЛС на 1-2 дня; высокое поднятие конечности после операции (выше уровня сердца); иммобилизация после операции только косынкой при изолированных ПДСПК и в шарнирном ортезе при сочетанных повреждениях ЛС; активные движения (сгибание-разгибание и ротация) начинаются с первого дня после операции. При сочетанных повреждениях в ЛС воздерживаться от выполнения ротационных движений 10 суток. В первые 4 недели исключаются массаж и пассивные движения в ЛС, а тепло исключается на весь срок реабилитации - 6-8 недель.

 

Результаты и их обсуждение

 

Ближайшие осложнения после консервативного и оперативного лечения имели место у 12 из 112 больных (10,71%): нейропатия локтевого нерва - у 6, у всех купирована медикаментозной терапией в первые три месяца; гетеротопические оссификаты - у 6, трое из них лечились консервативно и трое оперированы. Инфекционных осложнений, перелома конструкции, несращения не было ни у одного пациента.

Отдаленные результаты изучены у 73 из 93 оперированных больных (табл.2). Отличные и хорошие результаты достигнуты у 66 пациентов из 73 (90.41%). Они имели место у всех с внесуставными переломами (тип А) (100%), у 32 из 34 (94,11%) с неполными внутрисуставными переломами (тип В) и у 21 из 26 (80,76%) с полными внутрисуставными переломами (тип С). Удовлетворительные результаты имели место у 7 из 73 (9,58%) оперированных больных с ПДОПК (тип В и С). Неудовлетворительных не было ни у одного. В группу из 7 человек с удовлетворительными результатами вошли больные старческого возраста, с сочетанными травмами и открытыми переломами.

 

Таблица 1.

Отдалённые результаты консервативного лечения

Результат	Тип перелома по АO/ASIF			Всего
	А	В	С
	Число (%)	Число (%)	Число (%)	Число (%)
Отличный	1 (16,66%)	0	0	1
Хороший	5 (83,33%)	1 (16,66%)	0	6
Удовлетворительный	0	4 (66,66%)	1 (33,33%)	5
Неудовлетворительный	0	1 (33,33%)	2 (66,66%)	3
Всего	6	6	3	15

 

Таблица 2.

Отдалённые результаты оперативного лечения.

Результат	Тип перелома по АO/ASIF			Всего
	А	В	С
	Число (%)	Число (%)	Число (%)	Число (%)
Отличный	13 (100%)	16 (44,05%)	11 (42,30%)	40
Хороший	0	16 (44,05%)	10 (38,46%)	26
Удовлетворительный	0	2 (5,88%)	5 (19,23%)	7
Неудовлетворительный	0	0	0	0
Всего	13	34	26	73

 

Приводим клиническое наблюдение.

 

Больной Г.М., 39 лет, (и.б. № 7584/06). Травма получена в результате падения с высоты три метра с опорой на правый локтевой сустав. Госпитализирован в клинику 18.06.2006г. с диагнозом: сочетанная травма, закрытый неосложненный оскольчатый полный внутри­суставной метаэпифизарный перелом дистального сегмента правой плечевой кости со смещением отломков (тип С2.2), закрытый перелом правой пяточной кости без смещения - рис.1.

Рука иммобилизована в задней гипсовой лонгете, ей придали возвышенное положение. Правая стопа на сетчатом бинте, подвешена к балканской раме. Принято решение об оперативном лечении перелома плеча и консервативном лечении перелома пяточной кости. После спадения отека и рассасывания подкожного кровоизлияния на правом локтевом суставе на 5-е сутки выполнена операция (рис. 2): через задний трансолекранный доступ с выделением локтевого нерва. Отломки мобилизо­ваны, произведена репозиция пере­лома и по возможности восстановлена конгруэнтность суставной поверхности эпифи­за плечевой кости с её фиксацией спонгиозным винтом через пластину, после этого она фиксирована к метафизу и диафизу плеча двумя смоделированными пластинами, которые фиксированы винта­ми (1/3трубчатая уложена по внутренней поверхности и реконструкционная - по задне - наружной). Остеосинтез локтевого отростка спицами и стягивающей проволочной петлей по Weber – Muller. Иммобилизация ЛС косынкой. В послеоперационном периоде возвышенное положение на подушках в течение 5 суток. После удаления дренажа на 2-е сутки начаты активные движения в ЛС. Послеоперационный период без осложнений. Выписан на амбулаторное лечение с рекомендациями соблюдать реабилитационную программу. Полный объем движе­ний в ЛС восстановлен к 2 месяцам после операции. Перелом сросся через 8 недель. Фиксаторы не удаляли. Отделенный результат изучен через 2 года и 7 месяцев после операции (рис. 3). Жалоб нет, лечением доволен и прежнее место работы не поменял. Функциональный результат: сгибание - 143°, разгибание - 2°, супинация - 83°, пронация - 81°. Результат оперативного лече­ния по шкале клиники Mayo признан отличным (100 баллов).

 

Рис.1. Рентгенограмма больного Г.М., 39 лет, (и.б. № 7584/06). Оскольчатый полный внутри­суставной метадиафизарный перелом дистального отдела правой плечевой кости со смещением отломков (тип С2.2): а) боковая проекция, б) прямая проекция.

 

Рис. 2. Рентгенограмма того же больного после остеосинтеза: а) боковая проекция, б) прямая проекция.

 

Рис. 3. Функциональные результаты того же пациента через 2 года и 7 месяцев после операции: сгибание - 143°, разгибание - 2°, супинация - 83° пронация - 81°.

 

Представленное наблюдение иллюстрирует, что предложенная нами тактика лечения полных внутрисуставных ПДОПК (тип С) подтвердила высокую эффективность разработанного протокола оперативного лечения у больных с сочетанной травмой путём ранней ОРВФ, жесткого остеосинтеза перелома, позволяющими рано начать движения в ЛС.

 

Выводы

 

1.  Локтевой сустав очень склонен к развитию экстра- и интраартикулярной посттравматической контрактуры и гетеротопической оссификации в ответ на травму, хирургические манипуляции, длительную иммобилизацию.

2.  Протокол консервативного лечения ПДСПК с началом активных движений через 2-3 недели при переломах типа А без смещения или переломах типа А, В или С со смещением, когда оперативное лечение было невозможным, помог достичь отличных и хороших функциональных результатов лечения у 46,66% пациентов и у всех 100% с внесуставными переломами без смещения отломков.

3.  При ПДСПК типа А со смещением или любых внутрисуставных переломах типа В или С показано проведение операции открытой репозиции и внутренней фиксации в первые 24 часа после травмы или на 5-7 сутки после подготовки мягких тканей локтевой области. Предоперационная подготовка травмированной локтевой области является важным элементом успеха в лечении. Она включает рациональную первичную иммобилизацию ЛС в возвышенном положении, тщательную подготовку мягких тканей с использованием фармакотерапии для борьбы с отеком, гематомой и возможностью риска развития гетеротопических оссификатов.

4.  Максимально полная репозиция переломов для восстановления конгруэнтности сустава и жесткая фиксация по технологии АО/ ASIF, а при наличии остеопороза использование пластины с угловой стабильностью LCP DMH, активное дренирование ЛС являются важными этапами оперативного лечения, профилактики контрактур и других осложнений.

5.  Соблюдение всех этапов протокола хирургического лечения ПДСПК позволяет после операции вести пациента без дополнительной иммобилизации и начать активные движения на 2- 3 сутки у большинства оперированных. В единичных случаях для контролируемой иммобилизации при тя­желых внутрисуставных повреждениях следует применять шарнирный ортез.

6.  Послеоперационная реабилитация методистом по ЛФК является неотъемлемой частью лечения ПДСПК. Ранние активные движения, исключение пассивных движений, массажа, тепла и физиопроцедур на локтевой области обеспечивает ее успех.

7.  Разработанный протокол хирургического лечения ПДСПК показал свою высокую эффективность - хорошие и отличные результаты лечения достигнуты у 90,41% больных.

 

Литература

 

1.                  Ключевский В.В. Хирургия повреждений. Руководство по травматология и ортопедии. 2 Из. 2004. Рибинский дом. С-451-459.

2.                  Ashwood N., Verma M., Hamlet M., Garlapati A., Fogg Q. Transarticular shear fractures of the distal humerus. J Shoulder Elbow Surg. 2010 Jan-Feb;19(1):46-52.

3.                  Doornberg J.N., van Duijin P.J., Linzel D., Ring D.C., Zurakowski D. et al. Surgical treatment of intra-articular fractures of the distal part of the humerus. Functional outcome after twelve to thirty years. J Bone Joint Surg 2007;89A:1524-1532.

4.                  Evans P.J., Nandi S., Maschke S., Hoyen H.A., Lawton J.N. Prevention and Treatment of Elbow Stiffness. J Hand Surg 2009.Vol-34A:769-778.

5.                  Galano G.J., Ahmad C.S., Levine W.N. Current treatment strategies for bicolumnar distal humerus fractures. J Am Acad Orthop Surg. 2010 Jan;18(1):20-30.

6.                  Louahem D.M., Bourelle S., Buscayret F., P. Mazeau, Kelly P., Dimeglio A., Cottalorda J. Displaced medial epicondyle fractures of the humerus: surgical treatment and results. A report of 139 cases. Arch Orthop Trauma Surg, May 2010; 130(5): 649-55.

7.                   Mansat P. Les raideurs du coude. Sauramps Médical. 2005. 103 pages.

8.                   McKee M.D., Jupiter J.B.: Fractures of the Distal Humerus. In Browner B.D., Skeletal Trauma, Basic Science, Management, and Reconstruction. 4th ed. 2-Volume. Saunders. 2008. p 1673.

9.                   Mighell M., Virani N.A., Shannon R., Echols E.L. Jr., Badman B.L., Keating C.J. Large coronal shear fractures of the capitellum and trochlea treated with headless compression screws. J Shoulder Elbow Surg. 2010 Jan-Feb;19(1):38-45.

10.              Morrey B.F., An Kai-Nan, Regan W.D. Functional Evaluation of the Elbow. Diagnostic Considerations. In: Morrey B.F. The Elbow and Its Disorders, 4th ed. 1211pages. Philadelphia, PA 19103-2899; 2009 by The Mayo Clinic. P-80-92.

11.              Nandi S., Maschke S., Evans P.J., Lawton J.N. The Stiff Elbow. Journal American Association for Hand Surgery 2009, №4: 4:368–379.

12.               O'Driscoll S.W. Current Concepts in Fractures of the Distal Humerus. In: Morrey B.F., Sotelo J.S. The Elbow and Its Disorders, 4th ed. 1211 pages. Philadelphia, PA 19103-2899; 2009 by The Mayo Clinic. P-337-349.

13.              Schmidt-Horlohé K., Bonk A., Wilde P., Becker L., Hoffmann R. Functional Results after Osteosynthesis of the Distal Humerus Fracture with an Anatomically Precontoured, Angular-Stable Double Plate System. Zeitschrift fur Orthopadie und Unfallchirurgie. 2010 Feb 1.

14.               Shin S.J., Sohn H.S., Do N.H. A clinical comparison of two different double plating methods for intraarticular distal humerus fractures. J Shoulder Elbow Surg. 2010 Jan-Feb;19(1):2-9.

15.               Smith J., Morrey B.F., Sotelo J.S.– Principles of Elbow Rehabilitation. In: Morrey B.F. The Elbow and Its Disorders, 4th ed. 1211pages. Philadelphia, PA 19103-2899; 2009 by The Mayo Clinic. P-140-170.

16.               Sotelo J.S., Torchia M.E., O'Driscoll S.W.: Complex distal humeral fractures: internal fixation with a principle-based parallel-plate technique. J. Bone Joint Surg. Am 2007; 89:961.

17.               Wong A.S., Baratz M.E. Elbow Fractures: Distal Humerus. J Hand Surg 2009;34A: 176-190.

 

Поступила в редакцию 28.04.2010 г.