Особенности коронарного кровотока и факторы риска у женщин с острым инфарктом миокарда

Бахшалиев Адиль Бахшали оглы,

доктор медицинских наук, профессор,

Дадашова Гюльназ Махир,

кандидат медицинских наук

Мамедова Наиля Т.,

соискатель.

НИИ кардиологии Азербайджана им.Дж.Абдуллаева.

Как известно, инфаркт миокарда (ИМ) у женщин развивается на 10—15 лет позже, чем у мужчин, что длительное время связывали с кардиопротективным действием женских половых гормонов [2]. К сожалению, в последние годы наблюдается рост частоты этого заболевания у женщин, в том числе фертильного возраста. По данным ВОЗ, сердечно-сосудистые заболевания, в частности ИМ, являются причиной смерти 45% мужчин и 55% женщин [4]. По данным Всероссийского научного общества кардиологов, в 1997—2003 гг. у мужчин и женщин всех возрастов установлен значительный рост смертности от болезней системы кровообращения, и, в первую очередь, от ИМ [1].

Согласно Фрамингемскому исследованию, дебютом коронарной болезни сердца у женщин чаще является стенокардия, в то время как у мужчин манифестацией ишемической болезни сердца (ИБС) в 46% случаев служит ИМ [8]. У женщин с типичными проявлениями стенокардии изменения в коронарных артериях по сравнению с мужчинами выражены существенно меньше. В то же время у женщин чаще развивается опасная по прогнозу безболевая ишемия миокарда. По данным Rosamond и Folsom 63% женщин, умерших от инфаркта миокарда, не имели типичных проявлений болезни [3].

Важна информация о прогнозе ИМ у женщин. Hochman J.S. показал, что внутригоспитальная и отдаленная летальность при ИМ выше у женщин [7]. Это объясняется более пожилым возрастом пациенток, наличием у них большого количества факторов риска и множественной сопутствующей патологии. С другой стороны, обращают на себя внимание имеющиеся здесь данные о более высокой летальности у молодых женщин, что пока не находит исчерпывающего объяснения [2, 5]. Возникает вопрос о своевременности диагностики ИМ у женщин. Только ли возрастные различия определяют особенности его течения? Какие факторы риска ИМ являются для женщин наиболее значимыми? Наконец, насколько загадочна «природа женского сердца»?

Цель настоящего исследования состояла в анализе особенностей клинического течения ИМ у женщин разных возрастных групп, выявлении факторов риска, проанализирование данных коронарной ангиографии у женщин в менопаузальном периоде перенесших инфаркт миокарда ИМ, сопоставлении их с клинической картиной заболевания и выраженностью факторов риска ИБС.

Материалы и методы исследования

Было изучено течение заболевания у 60 женщин, перенесших ИМ и госпитализированных в отделениях интенсивной терапии в научно-исследовательском институте кардиологии им. Д.М. Абдуллаева Минздрава Азербайджанской Республики в возрасте от 34 до 78 лет.

В группу сравнения вошли 30 мужчин, сопоставимые по возрастным критериям, также сравнивалось течение ИМ в группах молодых (до 55 лет) и пожилых (старше 65 лет) женщин. Проанализированы данные, касающиеся стандартного объема лабораторных и инструментальных методов исследования. В 26% случаев пациенткам проводились тредмил-тест с помощью системы фирмы «Дженерал-электрик», в 32% случаев — коронарография (на базе больницы Нефтяников). Все вазоактивные препараты отменяли за 12 часов до исследования.

Селективная коронарная ангиография в сочетании с левой вентрикулографией проведена всем больным в кардиохирургическом отделении больницы Нефтяников по методу MP/ Judkins/ 1967. трансфеморальным доступом.

Критерием гемодинамически значимого поражения являлось сужения коронарного сосуда более 75% по диаметру, при поражении ствола левой коронарной артерии (ЛКА) – более 50% по диаметру. При наличии рестеноза в стенте значимым считалось сужение просвета артерий 50% и более. Стентирование коронарных артерий также выполнялось трансфеморальным доступом. Стенты без лекарственного покрытия использовались у 44 больных. У 64 больных были применены стенты с лекарственным покрытием. Cypher Seleet” Cypher Select Plus/ покрытые сиролимусом фирмы (Cordis/ Jonson – Jonson/) США. Коронарный стент Coroflex Please/ покрытый паклитакселем (B/ Braun Melsungen AG’ Германия). Был имплантирован в одном случае при диагностированном рестенозе в стенте. Длина стентов составляло 8- 38 мм. Диаметр имплантированных стентов составил от 2 до 4 мм. Ангиографически успешным считался результат при отсутствии остаточного стеноза в месте стентирования более 10% признаков диссекции и тробоза сосуда (Smith S/ et al ///2001/ Silber S/ et al///2005).

При анализе коронарограмм учитывалось число пораженных коронарных артерий, степень их обструктивного поражения, состояние коллатерального кровообращения. Стеноз коронарной артерии определяли по степени уменьшения диаметра внутреннего просвета сосуда по сравнению с ближайщим нормальным участком.

Все больные получали по показаниям антиангинальные и гипотензивные препараты, дезагреганты. В остром периоде ИМ больные получали стандартную терапию, включавшую гепарин, внутривенно капельно в течении 1- 3 дней с последующим переводом больных на пероральный прием, бета- адреноблокаторы, аспирин. Статистическая обработка цифровых данных проводилась с помощью (ВМ РС) с применением пакета программ STAT GRAPHICS 5/ 1 plus/ Использовались параметрические или непараметрические критерии в зависимости от типа распределения в рядах, корреляционный. Дисперсионный анализ, регрессонный( пошаговая множественная регрессия) и дискриминальный анализ. Достоверным считали различия при р—0 05.

Результаты и обсуждение

У 28 больных был диагностирован крупноочаговый, у 32 — мелкоочаговый ИМ. Практически все пациентки, как молодого, так и пожилого возраста имели факторы риска ИБС: артериальная гипертензия — 86%, дислипидемия — 75%, абдоминальное ожирение— 68%, сахарный диабет— 32%, отягощенная наследственность— 92%, депрессивные реакции легкой и средней степени — 37%. В 69% случаев ИМ диагностирован у лиц старше 55 лет. Госпитальная летальность в этой группе составила 9%. В группе женщин до 55 лет было зарегистрировано 2 смерти.

Обращало на себя внимание то, что 16,5% женщин с крупноочаговым ИМ обращались за медицинской помощью позже, чем через 12 часов от начала заболевания, что ограничивало возможности для проведения системного тромболизиса. Госпитализация мужчин практически в 100% случаев была своевременной, т.е. до 6—12 часов с момента начала болевого синдрома. Позднее поступление женщин в стационар, а следовательно, и позднее начало терапии чаще было связано с несвоевременным обращением за медицинской помощью, отсутствием представлений о симптомах заболевания, а также со страхом потерять работу, оставить без присмотра дом и детей.

Важно подчеркнуть, что среди наблюдающихся нами пациентов артериальная гипертензия встречалась у женщин как молодого (46%), так и пожилого (72%) возраста и в 1,5 раза чаще, чем у мужчин. У женщин значительно чаще, чем у мужчин, регистрировалась избыточная масса тела (62%) и абдоминальное ожирение (68%). У мужчин же избыточная масса тела отмечалась в 33% случаев, абдоминальное ожирение— в 35%, гиподинамия отмечалась в 2 раза реже (21 и 38% соответственно). Последний фактор риска имеет тесную связь с ухудшением показателей липидного обмена, содержанием глюкозы, ростом артериального давления и массы тела и особенно увеличивает сердечно-сосудистый риск у женщин. Даже после острых коронарных событий женщины также уделяют недостаточно внимания физическим нагрузкам. После ИМ, аортокоронарного шунтирования и коронарной ангиопластики у них отмечается худшая переносимость физических тренировок и больше функциональных и психосоматических жалоб [9].

После исключения сахарного диабета и высокой концентрации холестерина соотношение размеров талии и бедер равное 0,81 и более, а также окружность талии 92 см и больше повышали в 2,5 раза риск развития ИБС. Обращало внимание преобладание абдоминального варианта избыточной массы тела у женщин как молодого, так и пожилого возраста. Так, средний объем талии у женщин моложе 55 и старше 65 лет женщин составил соответственно 89 и 94 см. Гиперхолестеринемия (выше 5,2 ммоль/л) отмечена у 75% женщин как молодого, так и пожилого возраста. Выявлены высокие корреляционные связи между уровнем холестерина (r=0,74) и триглицеридов (r=0,80) плазмы крови с абдоминальным типом ожирения, не зависевшие от возраста. Важно, что у женщин значительно чаще (79%) встречалось сочетание двух факторов риска и более, чем у мужчин (51%).

Определенный вклад в раннее развитие ИБС у женщин может вносить дефицит эстрогенов после естественной или хирургической менопаузы. В нашем исследовании у трети женщин младше 55 лет отмечалась ранняя менопауза и у 6 пациенток — хирургическая менопауза.

Анализ социального положения показал, что у 78 % обследованных работа была связана с выраженным психосоциальным перенапряжением. У 42% женщин часто регистрировались тревожные и депрессивные события. Стресс, как известно, может иметь значение в развитии спазма коронарных артерий и усугублении нарушений коронарного кровотока [5].

Глубина и локализация поражения миокарда была подвержена при электрокардиографии: у 18% пациенток ИМ развился повторно, 52% составили переднеперегородочные, 42% — задние и 4% — циркулярные некрозы. У пожилых женщин заболевание чаще протекало с осложнениями, в первую очередь с тяжелыми гемодинамическими расстройствами. Так, нарушения ритма и проводимости отмечены у 79% пациенток старше 65 лет, тогда как в возрасте до 55 лет они зарегистрированы только у 14% обследованных. Наиболее частыми причинами смерти явились кардиогенный шок и отек легких (62%), фибрилляция желудочков (15%), разрыв сердца (8%) и асистолия (14%).

Таким образом, у молодых женщин перенесших ИМ при коронарной ангиографии отсутствовало поражение крупных коронарных артерий. Установлено, что у женщин с ИМ процент выявления стенозирующих поражений коронарных артерий гораздо ниже, чем у мужчин. Степень стенозирования коронарных артерий у женщин перенесших инфаркт миокарда, также обычно значительно меньше по сравнению с мужчинами. Стенозирующее поражение коронарных артерий найдено у 58% женщин с сохраненным менструальным циклом перенесших инфаркт миокарда, и у 76,5% женщин находящихся в периоде менопаузы.

Важное значение в профилактике ИМ у женщин более молодого возраста в отличие от женщин пожилого возраст и мужчин, почти в половине случаев находят ангиографически неизмененные коронарные артерии, что подразумевает иную тактику ведения этих больных.

У женщин выявлен ряд особенностей факторов риска ИМ по сравнению с мужчинами: большая частота артериальной гипертонии и метаболического синдрома, ранняя менопауза и курение в возрасте до 55 лет, сахарный диабет в пожилом возрасте. Более чем у половины женщин, перенесших ИМ, встречаются различные психопатические реакции: тревожно-фобические, депрессивные, способствующие более тяжелому течению заболевания.

На первый план здесь должны выступать терапевтические подходы – борьба с ведущими факторами риска ИБС, систематическая гиполипидемическая терапия, которую целесообразно назначать независимо от исходного уровня показателей крови.

Литература

1. Болдуев С.А. // Проблемы женского здоровья. — 2006. - Т. 1, № 1. - С. 64-67.

2. Гиляревский СР. // Сердце. - 2006. - Т. 5, № 7. - С. 340-345.

3. Домашенко М.А. // Сердце. - 2006. - Т. 5, № 7. - С. 376-378.

4. Жиров КВ., Ванникова М.А. // Сердце. - 2006. - Т. 5, № 7. - С. 364-367.

5. Куимов А.Д. // Проблемы женского здоровья. — 2006. - Т. 1, № 1. - С. 54-63.

6. Национальный проект «Здоровье» // Сердце. — 2006. - Т. 5, № 7. - С. 336-339.

7. Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я. // Кардиоваск. терапия и профилактика. — 2005. —№ 3. — С. 4—9.

8. Романова И.В. Особенности клинического течения инфаркта миокарда и психологического профиля женщин с различными соматотипами: автореф. дис.... канд. мед. наук. — Красноярск, 2002.

9. Rosamond W.D., Folsom A.R., Chambless L.E. // N. Engl. J. Med. - 1996. - Vol. 334. - P. 311-1315.

10. Shumoker S.A. // Control. Clin. Trial. - 1998. – Vol. 19. - P. 604-621.

Поступила в редакцию 18.01.2010 г.