Динамическое наблюдение за состоянием больных сахарным диабетом типа 2 с помощью индекса клинико-метаболического статуса

Хаппалаева Камилла Сулеймановна,

ассистент кафедры внутренних болезней лечебного факультета II Азербайджанского медицинского университета.

Резюме

В развитии хронических осложнений сахарного диабета типа 2 помимо гипергликемии доказано значение дислипидемии, артериальной гипертензии, массы тела и др. С целью оценки состояния больного сахарным диабетом типа 2 был разработан и применен комплексный показатель (индекс клинико-метаболического статуса (иКМС)), включающий в себя вышеперечисленные параметры. Цель исследования: выяснить, отражает ли указанный индекс различия в клинико-метаболическом состоянии больных сахарным диабетом типа 2. Методы: у 176 женщин и 244 мужчин с сахарным диабетом типа 2 определяли гликогемоглобин, артериальное давление, липидный спектр, индекс массы тела. Рассчитали иКМС. Из них у 28 женщин и 42 мужчин до и на фоне терапии, направленной на нормализацию метаболических параметров. Результаты: до начала исследования иКМС в группе женщин составил 53,81, на фоне терапии – 47,81; в группе мужчин до начала терапии – 68,76, на фоне терапии – 60,83. Полученные результаты позволили сделать вывод о том, что примененный индекс КМС действительно отражает различия в клинико-метаболическом состоянии исследуемых групп в динамике и дает комплексную оценку состояния больного сахарным диабетом типа 2.

Summary

It has been proven that one of the main causes of development of chronic complication in patients with diabetes mellitus (DM) type 2 is glycosylated hemoglobin, dislipidemia, high blood pressure and increase in body weight. To assess the patients with DM type 2 we created and used complex indication (index of clinical-metabolic status [IKMS]), which includes the above mentioned data. The aim of study was to determine whether this index would express the difference in clinical- metabolic status of patients during therapy directed to normalization of metabolic data. We assessed glycosylated hemoglobin, blood pressure, lipid profile, and body index in 28 females and 42 males with DM type 2. We established IKMS in all patients before and after treatment. The results in females before treatment was 53.81 and after treatment- 47.81, and in males was 68.76 before and 60.83 after treatment. The results of study confirm that IKMS expresses the difference in clinical- metabolic situation in observed patients and gives complex assessment of condition in patients with DM type 2.

В последние десятилетия сахарный диабет (СД) стал международной проблемой, поскольку на протяжении жизни он развивается у 1 из 10 человек и распространенность его во всем мире во многих этнических группах и среди людей с разным социально-экономическим уровнем неуклонно нарастает [1]. Учитывая патогенетические процессы, лежащие в основе прогрессирования СД и развития его осложнений, тактика лечения должна быть направлена на уменьшение ИР, нормализацию уровней глюкозы натощак и постпрандиальной гликемии, снижение концентрации HbA1c до нормы <- 6%, коррекцию дислипидемии в сторону антиатерогенности, достижение целевого уровня АД <- 130 мм рт ст. [2, 3]. Макрососудистые осложнения (инфаркт миокарда, сердечная недостаточность, мозговой инсульт и др.) являются главной причиной смерти у больных СД 2 типа. По результатам длительного исследования UKPDS [4] выделены следующие факторы риска ИБС и ее основных осложнений у больных СД 2 типа (в порядке снижения значимости): повышение уровня холестерина липопротеинов низкой плотности (ХСЛПНП); увеличение диастолического артериального давления (АД); курение; низкий уровень холестерина липопротеинов высокой плотности (ХСЛПВП); повышение уровня гликозилированного гемоглобина (НbА_1с). Соответственно, основные направления предупреждения развития осложнений у данных больных лежат не только в плоскости лечения самого СД, но и в эффективном воздействии на факторы риска атерогенеза и ИБС.

Таким образом, для того, чтобы предотвратить развитие осложнений диабета необходимо вести мониторинг основных факторов риска. Такими факторами являются показатели состояния углеводного обмена (в первую очередь гликогемоглобин, как наиболее стабильный показатель), показатели состояния обмена липидов (уровни общего холестерина, холестерина ЛПВП, ЛПНП, триглицеридов (ТГ)), артериальное давление, масса тела. Так как изменения всех указанных показателей очень часто могут носить разнонаправленный характер, представляется чрезвычайно важной разработка метода комплексной оценки клинико-метаболического состояния больного сахарным диабетом типа 2.

Целью данного исследования являлось выяснить, отражает ли комплексный показатель – индекс клинико-метаболического статуса (иКМС) различия в клинико-метаболическом состоянии больных сахарным диабетом типа 2.

Материалы и методы

Для получения комплексного показателя, позволяющего в целом оценивать состояние больного сахарным диабетом типа 2 обследовано 350 больных с СД типа 2 (202 мужчины и 148 женщин). В качестве группы контроля были созданы 4 виртуальные группы (350) здоровых людей. Наряду с общеклиническими методами нами проводилось исследование уровня гликогемоглобина, общего холестерина, холестерина липопротеидов высокой и низкой плотности, триглицеридов, расчет ИМТ.

ИМТ вычислялся как отношение массы тела в кг к квадрату роста (в метрах). HbA1c определялся на аппарате NicoCard Reader II (Axis –Shield PoC AS, Норвегия). САД и ДАД определялись в положении сидя в соответствии с современными международными рекомендациями [4]. Уровни общего холестерина (ОХС), ХСЛПВП, ТГ определялись на аппарате Cobas MIRA (Roche) с помощью реактивов фирмы Ccromatest, Linear Chemicals (Испания).

Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием пакета прикладных программ EXCELL 7.0. Определялись средняя арифметическая (М) и стандартное отклонение (SD). Различия в сравниваемых группах оценивались по критерию Стьюдента (t) и считались статистически значимыми при p<0.05.

Полученный показатель, в комплексе отражающий вклад каждого из основных параметров, влияющих на развитие и прогрессирование осложнений у больных СД типа 2, был назван индексом клинико-метаболического статуса. Он включает в себя комплексную оценку четырех информационных блоков: HbA1c, индекс массы тела (ИМТ), АД, липидный спектр, отраженный в ММ индексе атерогенности [6], приведенных к общему знаменателю с помощью формулы: индекс КМС = а1х1 + а2х2 + а3х3 + а4х4; где x1 – ИМТ; x2 – HbA1_c; x3 –индекс показателя АД; x4 – ММ индекс атерогенности, a1-a4 дискриминантные коэффициенты [6].

При проведении медицинских научных исследований часто возникает необходимость набора группы практически здоровых людей соответствующего пола и возраста. В некоторых случаях набор такой контрольной группы может стать трудноразрешимой задачей. Так, при наборе контрольной группы здоровых людей в случае с СД типа 2, практически невозможно подобрать группу в возрасте 40-70 лет с одновременно нормальными показателями гликогемоглобина, АД, массы тела и липидного спектра. Для решения этой задачи была создана компьютерная программа, которой задавались искомые показатели и их ограничения. Выбираем пол, желаемое количество виртуально здоровых и получаем соответствующий каждому из них искомый показатель. Одновременно по каждому показателю вычисляются: среднее, мин., макс., квадратичное отклонение, дисперсия и стандартное отклонение. Программе были заданы 8 показателей (ИМТ, HbA1c, САД, ДАД, ОХС, ТГ, ХСЛПНП, ХСЛПВП), укладывающихся в международные нормативы [7-10].

Для создания дискриминантных коэффициентов включенные в исследование больные и виртуально здоровые случайным образом были разделены на 2 большие группы с равным количеством участников: группу обучения и группу контроля. В группе обучения, отдельно для мужчин и женщин, были рассчитаны дискриминантные коэффициенты и вычислен иКМС. Комплексный показатель АД = (САД*дискр.коэф.САД) + (ДАД*диск.коэф.ДАД).

Определение ММ индекса атерогенности производится при помощи компьютерной программы, в готовый интерфейс которой вносятся величины ОХС, ТГ, ЛПВП. Величина ЛПНП или вносится в компьютер врачом (если этот показатель был исследован в лаборатории), или вычисляется программой по общеизвестной формуле: ХСЛПНП = ОХС – ХСЛПВП – ТГ/5 [7]. Далее программа автоматически вычисляет показатель, отражающий состояние липидного обмена.

Результаты и их обсуждение

Значения дискриминантных коэффициентов у мужчин составили: для ИМТ — 0,8, HbA1c — 1,47, САД — 0,12, ДАД — 0,22, АД — 0,78, ММ индекса атерогенности — 0,005. Показатели у женщин составили: для ИМТ — 0,59, HbA1c — 0,98, САД — 0,009, ДАД — 0,25, АД — 0,59, ММ индекса атерогенности — 0,007.

Значения иКМС в группе обучения у больных СД типа 2 мужчин колебались от 51,8 до 91,3, что на 58,6% больше, чем у здоровых, где иКМС находился в пределах от 34,5 до 50 (р<0,001).

Показатель иКМС в группах женщин с СД колебался от 41,6 до 66,9, а это на 48% больше, чем у виртуально здоровых, где иКМС находился в пределах от 30,4 до 39,1 (р<0,001).

Различия в иКМС в группах мужчин и женщин с СД типа 2 были статистически значимыми (р<0,001), превышая на 30,2% показатель иКМС в группе мужчин над женщинами. В группах виртуально здоровых мужчин иКМС на 21,5% превышал данный показатель в группах здоровых женщин (р<0,001).

Рассчитанный у мужчин с диабетом из группы обучения индекс КМС только на 2,5% был меньше, чем в группе контроля (р<0,05). У виртуально здоровых мужчин в группах обучения и контроля прослеживаются незначительные различия в исследуемых параметрах (рис.1).

Разница в 1,5% между средними значениями иКМС у больных СД типа 2 женщин группы обучения и контроля была статистически не значима (р>0,05). Аналогичная ситуация наблюдалась в группах виртуально здоровых женщин.

Рис. 1. Значения иКМС в исследуемых группах.

Возможные максимальные значения иКМС, расчитанные в группе здоровых мужчин составили 54, у женщин- 43.1. Эти цифры и взяты за ориентир верхней границы нормы при оценке изменения показателей в исследуемых группах и у конкретного пациента.

Чтобы оценить, в какую сторону произошли изменения в метаболическом состоянии больных СД типа 2 на фоне проводимой терапии, направленной на нормализацию основных метаболических показателей (массы тела, артериального давления, углеводного и липидного обмена), была подобрана группа из 28 женщин и 42 мужчин с сахарным диабетом типа 2. У всех больных определялись: ИМТ, САД, ДАД, HbA1c, ОХС, ТГ, ХСЛПВП до и на фоне терапии. Комплексно оценивалось состояние больных с помощью иКМС.

В начале исследования в группе женщин иКМС колебался от 45,8 до 70,2, а в конце исследования находился в пределах от 41,3 до 56,3 (Р<0,001). В группе мужчин иКМС колебался от 58,1 до 82,2, а в конце исследования находился в пределах от 54 до 66,8 (Р<0,001). У всех пациентов иКМС снизился на конец исследования, что позволяет сделать вывод об улучшении их метаболического статуса на фоне проводимой терапии.

Нами было проведено изучение взаимосвязи между изменением комплексного показателя индекса клинико-метаболического статуса во время лечения больных СД типа 2 и изменением отдельных параметров, составляющих данный комплексный показатель. Коэффициент корреляции между изменением иКМС и ИМТ у мужчин составил r = + 0,17 ± 0,15; р>0,05. Он не был статистически значим, что не позволяет говорить о существенном влиянии изменения данного компонента на изменение иКМС.

Коэффициент корреляции между изменением показателя гликогемоглобина и иКМС составил r = + 0,42 ± 0,155; р<0,05, что говорит о статистической значимости влияния изменений HbA1c на изменение общего показателя индекса КМС. Так же была выявлена статистически значимая прямая положительная корреляционная связь между изменением общего показателя иКМС у мужчин с изменением систолического АД (r = + 0,78 ± 0,06; р<0,001) и диастолического АД (r = + 0,81 ± 0,05; р<0,001), что позволяет говорить об основном влиянии изменений данных компонентов на изменение иКМС. Вклад изменений систолического и диастолического АД на изменение индекса КМС на фоне проводимой терапии отражен в изменении рассчитанного показателя АД, который так же имеет прямую положительную корреляционную связь и статистически значим (r = + 0,83 ± 0,005; р<0,001). Коэффициент корреляции у мужчин с СД типа 2 между изменением иКМС и показателем ОХС (r = + 0,18 ± 0,15; р>0,05), ТГ (r = + 0,14 ± 0,147; р>0,05), ХСЛПВП (r = – 0,22 ± 0,15; р>0,05) и ХСЛПНП (r = + 0,18 ± 0,149; р>0,05) не был статистически значим, следовательно, эти показатели не оказывали существенного влияния на изменение общего иКМС. Изменение ММ индекса атерогенности, отражающего в комплексе изменения обмена липидов на фоне проводимой терапии, имеет слабую положительную корреляционную связь с изменением индекса КМС у мужчин с СД типа 2 (r = + 0,3 ± 0,14; р<0,05).

Таким образом, проведенное исследование показало, что примененный иКМС действительно комплексно отражает изменения в клинико-метаболическом состоянии больных СД типа 2, учитывая основные факторы риска развития хронических осложнений.

Литература

1. Zimmet P., Alberti K.G., Shaw J. Global and societal implications of thediabetes epidemic //Nature, 2001, 414, Р. 782–787.

2. Балаболкин М.И., Креминская В.М., Клебанова Е.М. Бигуаниды: антигипергликемическое и вазопртективное действие. Consilium medicum. 2003, Т5, №9, 487-491.

3. Califf R.M. Insulin resistance: a global epidemic in need of effective therapies. Eur. Heart J. Supplements. 2003, 5 (Suppl.C), 13-18.

4. United Kingdom Prospective Diabetes Study Group: Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 38. BMJ 317:703–713, 1998.

5. Мамедов А.А., Алиева Т.Т., Мирзазаде М.В. Математические аспекты комплексной оценки состояния обмена липидов. Az Metabolizm J №1,2007,с.36-41.

6. Гублер Е.В. Вычислительные методы распознавания патологических процессов. Москва.Медицина. 1970, с.28-33.

7. Назаренко Г.И., Кишкун А.А. Клиническая оценка результатов лабораторных исследований. Современ. мед. технологии. 2002. С.146-156.

8. Мамедов А.А., Хаппалаева К.С. Создание и применение групп виртуальных здоровых людей в научных работах. Современные достижения Азербайджанской медицины №3, 2008, с.94-96.

9. Executive Summary of the Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel of Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). JAMA-2001.-n.285., p.2486-2497.

10. American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes—2008. Diabetes care, vol 31, sup.1,s12-s54.

Поступила в редакцию 21.02.2010 г.