Сравнительная оценка инструментальных методов исследования при остеоартрите коленных суставов

Ракита Дмитрий Романович,

доктор медицинских наук, профессор,

Долгова Елена Анатольевна,

аспирант очной формы обучения кафедры факультетской терапии Рязанского государственного медицинского университета им. академика И.П. Павлова,

Жокин Игорь Алексеевич,

врач-рентгенолог РОКБ,

Малахов Геннадий Александрович,

врач-рентгенолог РОКБ.

В связи с широкой распространенностью остеоартрита (ОА) и высокой инвалидизацией особенно актуальными становятся вопросы раннего выявления данного заболевания. Условность клинико-морфологических параллелей при различных повреждениях и заболеваниях мягких тканей обусловливает значительные трудности в распознавании характера патологического процесса, а также в оценке его тяжести. Поэтому нет ничего удивительного, что удельный вес диагностических ошибок при данной патологии достигает 76-83 % [6].

Несмотря на большое количество научных работ в области данной патологии, до сих пор не разработана единая концепция инструментальной диагностики ОА. Действуя в интересах больного, врач должен иметь возможность наиболее точно оценить состояние здоровья пациента. Так какой же метод диагностики является предпочтительным при ОА?

Общепринятым методом исследования при ОА является рентгенография. К основным рентгенологическим критериям ОА относят сужение суставной щели, остеосклероз и остеофитоз (рис.1).

Рис. 1. Рентгенограмма коленных суставов больной гонартрозом III стадии по J. Kellgren.

Оценка ширины суставной щели в определенной степени субъективна, что может вызвать определенные разногласия в оценке стадии развития ОА. Это становится особенно актуальным в связи с широким применением хондропротективных препаратов и необходимости оценки эффективности базисной терапии.

Нужно учитывать, что положение коленного сустава, расстояние между ним и пленкой, а также направление пучка рентгеновских лучей могут существенным образом сказываться на изображении суставной щели. При гонартрозе суставная щель в положении лежа может быть значительно шире, чем в положении стоя [2].

Рентгенологическое исследование играет важную роль в распознавании этиологических факторов вторичных ОА. При посттравматических ОА оно дает возможность обнаружить костные деформации после внутрисуставных переломов, установить характерные признаки диспластических артрозов. На рентгенограммах можно выявить краевые дефекты суставных поверхностей, остеопороз и атрофию костей при постартритических артрозах. Рентгенологическое исследование дает возможность выявить такие причины ОА, как внутрисуставное тело при хондроматозе сустава.

Рентгенография суставов при ОА имеет ряд преимуществ, прежде всего, это простота и доступность. Однако данный метод исследования позволяет определить поражение суставов при вовлечении в патологический процесс только костных элементов, и зачастую эти изменения уже необратимы и трудны для лечения. Из-за отсутствия единых стандартов, оценка ширины суставной щели становится весьма субъективной. Метод рентгенографии отражает лишь уменьшение объема суставного хряща, тогда как на начальных стадиях ОА изменения хряща характеризуются качественными изменениями.

Рентгенографическое исследование не позволяет выявить такое частое осложнение как синовиит, наличие которого требует изменений в тактике лечения ОА. Для более точной диагностики, оценки динамики заболевания и эффективности лечения необходима визуализация хрящевой ткани сустава. Такие возможности открывает использование ультразвукового исследования (УЗИ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ).

Широкое применение УЗИ опорно-двигательного аппарата обусловлено неинвазивностью, доступностью, простотой и экономичностью. В сочетании с возможностью получения послойных изображений в реальном режиме времени и высоким тканевым контрастированием оно занимает достойное место среди инструментальных методов исследования опорно-двигательного аппарата [1].

УЗИ позволяет оценить мягкие ткани сустава, хрящевую ткань и кортикальный слой костной ткани, а также связки, сухожилия, соединительнотканные элементы, жировую клетчатку, сосудисто-нервные пучки.

При ОА коленного сустава происходит неравномерное уменьшение толщины гиалинового хряща, наличие гиперэхогенных включений. При этом в основном хрящ уменьшается больше на медиальном мыщелке в соответствии с большей механической нагрузкой на данную область. Очаговое утолщение синовиальной оболочки. При ОА с синовитом отмечается увеличение сумки, выпрямление складок, наличие избытка жидкости. Выраженная деформация суставных поверхностей. Краевые костные остеофиты (рис. 2).

Рис. 2. УЗИ коленного сустава у больной гонартрозом.

Применение УЗИ позволяет диагностировать патологические изменения хрящевого и мягкотканного компонентов коленного сустава и на основе полученных данных оценивать потенциал этих компонентов в реализации костной и хрящевой деструкции. Это позволяет прогнозировать не только возможность развития гонартроза, но и скорость его прогрессирования [4].

Сравнительный анализ УЗИ признаков повреждения и заболеваний менисков коленного сустава с результатами проведения инвазивных методов исследования (оперативные вмешательства, артрография, диагностическая артроскопия) свидетельствуют о высокой чувствительности (Se = 93,7-96 %) и специфичности (Sp = 80-100 %) данного диагностического метода [6].

Однако наряду со всеми преимуществами, диагностическая эффективность УЗИ при патологии коленного сустава зависит от опыта исследователя, наличия современного ультразвукового оснащения, знания клинических признаков и анатомии сустава. Оценка состояния и объема хрящевой ткани является довольно субъективной, что ограничивает возможности метода для динамического наблюдения эффективности хондропротективной терапии.

Магнитно-резонансная томография является одним из самых современных методов исследования хрящевой ткани, благодаря хорошему контрастированию мягких тканей, свободному выбору плоскости изображения, трехмерному характеру получаемой информации, отсутствием лучевой нагрузки и артефактов от костных структур, воздуха [3].

В настоящее время метод МРТ признан лучшим неинвазивным методом визуализации суставов (рис.3).

Рис. 3. МРТ больной гонартрозом.

К преимуществам данного метода относятся его неинвазивность, отсутствие ионизирующего излучения, хорошая разрешающая способность и возможность получения объемного изображения и информации о структуре тканей путем использования различных видов последовательностей сигнала. Кроме того, МРТ позволяет обнаружить минимальное количество жидкости в полости сустава, зоны отека костномозгового вещества и начальные признаки остеонекроза.

По некоторым данным, МРТ выявляет степень поражения суставного хряща с вероятностью порядка 90%, при этом вероятность гипо- или гипердиагностики порядка 10% [5].

Установлено, что достаточно высокая чувствительность (96%) и положительная предсказательная способность (94%) рентгенографии в отношении выявления изменений хряща методом МРТ реализуются только при сужении рентгеновской щели бедренно-большеберцовых сочленений более чем на 3 мм. В случае, когда щели этих сочленений сужены на 3 мм, частота диагностических ошибок возрастает до 50% [7].

Изменения суставного хряща медиального отдела бедренно-большеберцового сустава, выявленные артроскопически, обнаруживаются с помощью МРТ в 91% случаев. Чувствительность МРТ, выполненной во фронтальной и сагиттальной плоскости, при визуализации дефектов хряща (в сравнении с артроскопией) составляет 94%, а специфичность – 99% [8].

Перспективным направлением использования МРТ является поиск признаков, служащих предикторами быстрого прогрессирования ОА. Одним из таких факторов является отек костного мозга. Было показано, что вероятность тотального эндопротезирования коленного сустава при ОА выше у пациентов с отеком костного мозга и зависит от его выраженности [9].

В настоящее время нет стандартизованных программ для вычисления объема хряща по данным МРТ. Невозможно полностью избавиться от погрешностей измерений. Однако МРТ является наиболее перспективным методом ранней диагностики ОА, позволяет выделить факторы риска возникновения и прогрессирования заболевания, а так же проводить оценку эффективности хондропротективной терапии.

Литература

1. Брюханов А.В., Клыжин М.А. Магнитно-резонансная томография и ультразвуковое исследование в диагностике травматических повреждений коленного сустава. Радиология – практика, 2007, 6, 26-31.

2. Бунчук Н.В. Диагностические критерии остеоартроза коленного сустава. Consilium medicum, 2002, 4, 8, 396–399.

3. Верткин А.Л., Шамуилова М.М., Наумов А.В. Остеоартроз в общемедицинской практике. Москва, 2007, 17.

4. Ермак Е.М. Возможности ультрасонографии в прогнозировании развития деформирующего гонартроза. SonoAce-Ultrasound, 2003, 11, 87-94.

5. Меньшикова И.В. Современные подходы к диагностике и лечению остеоартроза коленного сустава: автореф. дис. … д-ра мед. наук. Москва, 2010, 23.

6. Миронов С.П., Еськин Н.А., Орлецкий А.К. Эхография патологии коленного сустава. SonoAce-Ultrasound, 2006, 14, 78 – 89.

7. Boegard T., Rudling O., Petersson I. Correlation between radiographically diagnosed osteophytes and magnetic resonance detected cartilage defects in the tibiofemoral joint. Ann Rheum Dis., 1998, 57, 7, 401–407.

8. Bredella M.A., Tirman P.F., Peterfy C.G. Accuracy of T2-weighted fast spin-echo MR imaging with fat saturation in detecting cartilage defects in the knee: comparison with arthroscopy in 130 patients. Am J Roentgenol., 1999, 172, 4, 1073–1080.

9. Scher C., Craig J., Nelson F. Bone marrow edema in the knee in osteoarthrosis and association with total knee arthroplasty within a three-year follow-up. Skeletal Radiol, 2008, 37, 609–617.

Поступила в редакцию 28.11.2011 г.