Прогнозирование риска послеоперационного гипотиреоза у больных, оперированных по поводу многоузлового коллоидного зоба

Дхифауи Сихем,

аспирант Рязанского государственного медицинского университета им. академика И.П. Павлова.

Выбор оптимальной хирургической тактики при многоузловом коллоидным зобе до настоящего времени остается недостаточно решенным вопросом. Многими авторами эта проблема рассматривается с онкологических позиций, а также вероятности послеоперационных осложнений и рецидива заболевания. В решении указанной проблемы прослеживаются две основные тенденции. С одной стороны, применение операций значительного объема (тиреоидэктомия и субтотальная резекция щитовидной железе (ЩЖ) обосновано онкологической настороженностью и профилактикой рецидива заболевания (Ветшев П.С., 1996; Амирова Н.М., 1996). Однако их закономерным исходом является гипотиреоз и относительно высокое число послеоперационных специфических осложнений. С другой стороны, «органосберегающие» резекции ЩЖ позволяют сохранить функционирующую тиреоидную ткань и обеспечить гормональный баланс при сравнительно низком числе послеоперационных осложнений (Гаспарян Э.Г.; 2002; Аристархов В.Г., 2001; Tan G. H.,1997). Несмотря на успехи, достигнутые в последние годы в профилактике и лечении многоузлового коллоидного зоба, результаты оперативного лечения до сих пор не всегда удовлетворяют как хирургов, так и эндокринологов, что в первую очередь связано с развитием послеоперационного гипотиреоза.

Материалы и методы

Через 6 месяцев после операции было обследовано 130 пациентов, среди которых было 120 (92,3%) женщин и 10 мужчин (7,7%). По поводу узлового коллоидного зоба было оперировано 50 (38,5%) больных, по поводу многоузлового коллоидного зоба – 50 (38,5%) больных c оcтавлением ткани щитовидной железы. Тиреоидэктомия была выполнена у 30 (23,1%) больных. Гемитиреоидэктомия было выполнена у 70 (53,8%). Субтотальная резекция щитовидной железы было выполнена у 30 (23,1%) больных. До операции 92 (70,8%) больных по данным гормонального исследования крови находились в эутиреоидном состоянии. В связи с большим объемом операции были назначены препараты тиреоидных гормонов 53 (40,8%) больным, а 77 (59,2%) больным заместительная гормональная терапия не назначалась.

Результаты исследования

Через 6 месяцев после операции у всех 130 больных было исследовано содержание в сыворотке крови ТТГ и свободных фракций ТЗ и Т4. Гормональную функцию щитовидной железы изучали путем определения уровня тиреотропного гормона (ТТГ), а также Т4 методом иммуноферментного анализа с использованием набора реагентов «ТТГ-ИФА-БЕСТ». Статистический анализ данных проводился с использованием пакета прикладных программы «STASTICA7.0» и «MICROSOFT EXEL 2003». Прежде всего, исследовано влияние объема оперативного вмешательства на частоту развития гипотиреоза. Функциональное состояние щитовидной железы через 6 месяцев после операции в зависимости от объема оперативного вмешательства представлено в таблице 1.

Таблица 1.

Объем оперативного вмешательства и тиреоидный статус через 6 месяцев после операции.

Гипотиреоз чаще всего был диагностирован после расширенных по объему операций, таких как тиреоидэктомия и субтотальная резекция щитовидной железы. Однако частота развития явного гипотиреоза после тиреоидэктомии (83,3%) и субтотальной резекции щитовидной железы (76,6%) статистически значимо не различались (р > 0,5). После органосохраняющпх операций, таких как гемитиреоидэктомия, частота развития явного гипотиреоза была существенно ниже (25,7%), чем после расширенных по объему операции. У большинства больных 52 (74,3%), перенесших гемитиреоидэктомию, через 6 месяцев после операции сохраненная доля в адекватном количестве продуцировала тиреоидные гормоны. И только 7 (23,3%) больных после субтотальной резекции щитовидной железы и 5 (16,7%) больных после тиреоидэктомии в такие же сроки находились в эутиреоидном состоянии. Таким образом, объем оперативного вмешательства существенно влиял на послеоперационный тиреоидный статус (таблица 2).

Таблица 2.

Исходный дооперационный тиреоидный статус и функциональное состояние через 6 месяцев после операции.

Частота гипотиреоза (56,7%) и эутиреоидного состояния (43,3%) у больных, оперированных по поводу тиреотоксического зоба, существенно не отличалась от аналогичных показателей у больных, оперированных в связи с эутиреоидным зобом – 53,3% и 46,7% соответственно (р > 0,5).

При исследовании послеоперационного функционального состояния щитовидной железы в зависимости от формы зоба, по поводу которого была выполнена операция, оказалось, что частота развития явного гипотиреоза у больных, оперированных по поводу многоузлового зоба (67,5%) существенно превышала частоту развития явного гипотиреоза у больных, оперированных по поводу узлового зоба (38%) (таблица 3).

Таблица 3.

Форма зоба и тиреоидный статус через 6 месяцев после операции.

Однако, это объясняется тем, что при узловом зобе во всех случаях была выполнена органосохраняющая операция - гемитиреоидэктомия, через 6 месяцев после которой в 62 % случаев наблюдается эутиреоидное состояние.

При многоузловом зобе субтотальная резекция щитовидной железы была выполнена в 32 (24,6%) случаях и тиреоидэктомия – в 30 случаях (23,1%). Расширенные по объему операции, такие как субтотальная резекция щитовидной железы и тиреоидэктомия способствуют развитию явного гипотиреоза.

Таким образом, форма зоба, морфологическая структура заболевания и исходный тиреоидный статус не влияют на функциональное состояние тиреоидного остатка после операции. Существенным фактором риска послеоперационного гипотиреоза является объем оперативного вмешательства. После тиреойдэктомии и субтотальной резекции щитовидной железы в 2 раза увеличивается риск развития явного гипотиреоза по сравнению с риском снижения функционального состояния после гемитиреоидэктомии.

Литература

1.                   Алгоритмы диагностики и лечение заболеваний щитовидной железы: пособие для врачей / И.И. Дедов [и др.]. - М.: Медицина, 1994.- С. 100-122.

2.                   Амирова Н.М. Тактика и объем операций у больных с узловыми образованиями щитовидной железы: автореф. дис. ... д-ра мед. наук / Н.М. Амирова. - Саратов, 1996. - 32 с.

3.                   Брейдо И.С. Операции на щитовидной железе / И.С. Брейдо.- Л.: Медицина, 1969.- С. 36-37.

4.                   Гаспарян Э.Г. Проблема лечения ожирения у больных гипотиреозом / Э.Г. Гаспарян // Актуальные вопросы эндокринологии: тез. докл.- Пермь, 2002. -С.95.

5.                   Заболевания щитовидной железы / П.С. Ветшев [и др.]. - М.: Медицина, 1996. - С. 60-73.

6.                   Профилактика послеоперационного гипотиреоза при хирургическом лечении диффузного токсического зоба / В.Г. Аристархов [и др.] // Хирургия.- 2001.- №9.- С. 19-21.

7.                   Пути снижения послеоперационного гипотиреоза у больных диффузным токсическим зобом / Ю.Б. Кириллов [и др.] // Вестн. хирургии им. Грекова.- 1994. - №3-4. - С. 66-68.

8.                   Predictive factors of nodular recurrence after thyroidectomy for goiter / A. La Gamma [et al.] // J. Chir. (Paris). - 1994. - Vol.131, №2. - P. 66-72.

9.                   Tan G. H. Thyroid incindentalomas: management approaches to nonpalpable nodules discovered incidentally on thyroid imaging / G. Tan, H. Gharib // Ann. Intern. Med. - 1997. - Vol.126, №3. - P. 226-231.

Поступила в редакцию 15.10.2012 г.