Социально-поведенческие аспекты недостаточной приверженности населения к лечению и профилактике артериальной гипертонии

 

Гамзаев Мехман Агаверди оглы,

доцент кафедры акушерства и гинекологии,

Агаев Анар Азим оглы,

Бабаева Айгюн Джейхун гызы.

Азербайджанский медицинский университет, Баку, Институт усовершенствования врачей им. А.Алиева.

 

Socio-behavioral aspects of lack of adherence of the population to treatment and prevention of arterial hypertension

 

A.A Agayev, M.A Hamzayev, A.D Babayev.

Azerbaijan Medical University, Baku,

хирург стоматолог спб еще

odont.ru

Advanced Medical Institute named A.Aliyev.

 

Проведенное анкетирование среди взрослого населения г. Баку с включением вопросов опросника D.Morisky et al. (1986) выявило низкую приверженность его к лечению артериальной гипертонии (АГ). Среди анкетированных с контролируемой АГ она составила в среднем 3,02±0,3 баллов, с неконтролируемой АГ – 2,24±0,5 баллов, контрольной группы – 2,29±0,2 баллов. Анкетированные отметили 14 причин, отягощающих их приверженность к лечению, устранение которых вполне реально при соответствующей разъяснительно-образовательной работе при визитах пациентов к врачам. Подобная работа очень важна и среди разных групп населения, что повысит его своевременную медицинскую обращаемость, диагностирование ранних и скрытых форм АГ и последующий контроль за этим заболеванием.

Ключевые слова: артериальная гипертония, контроль АГ, анкетирование, лечение АГ.

 

Conducting debriefings of the adult population of Baku with the inclusion of questions of the questionnaire D.Morisky et al. (1986) found a low compliance to the treatment of arterial hypertension (AH). Among inquirers with controlled hypertension, it was on average 3,02 ± 0,3 points, with uncontrolled hypertension - 2,24 ± 0,5 points, the control group - 2,29 ± 0,2 points. During debriefing it was noted 14 reasons burdening their adherence to treatment, the removal of which is quite possible, with appropriate explanatory and educational work in patient visits to doctors. Such work is important and among different groups of the population, which will increase its timely health seeking behavior, diagnosis of early and latent forms of hypertension and subsequent control over the disease.

Keywords: hypertension, hypertension control, debriefing, treatment of hypertension.

 

Артериальная гипертония (АГ) до настоящего времени остается одной из основных, неинфекционных пандемий, существенно снижающей здоровье и трудоспособность населения и определяющей структуру сердечно-сосудистой заболеваемости. Широкая распространенность АГ среди населе­ния позволила экспертам ВОЗ рассматривать повышенное артериаль­ное давление (АД) как одну из первопричин смерти во всем мире (1, 5, 10, 15).

Достижение целевого уровня АГ является основой улучшения прогноза у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Однако 15-20% пациентов, получающих комбинированную антигипертензивную терапию двумя препаратами, не достигают целевого уровня (11). По данным эпидемиологических исследований, проведенных в поликлинических учреждениях стран Западной Европы, АД ниже 140/90 мм рт.ст. наблюдалось всего у 15-16% больных АГ, получавших антигипертензивную терапию (6). В России только 21,5% пациентов, получающих антигипертензивную терапию, достигают этого уровня (2).

Неудовлетворительный контроль АГ во многом определяется низкой приверженностью пациентов к лечению, что обусловлено рядом причин. Согласно последним публикациям, эти причины обусловлены факторами, связанных с пациентом или врачом, изъянами медицинского обслуживания, характером клинического течения АГ, разными тактическими подходами к лечению АГ, его длительностью, доступностью и стоимостью лекарств (4, 7, 14, 16, 17). Выявление всего спектра социально-поведенческих (личностных) факторов, снижающих приверженность к лечению пациентов АГ, позволить наметить меры повышения мотивации населения по позитивному изменению отношения к своему здоровью (7, 8, 13).

 

Материал и методика

 

С использованием модифицированного международного опросника SF-36 (азербайджанская версия) проведено проспективное исследование среди взрослого населения г.Баку. На основании анализа 2584 полностью заполненных анкет сформировали 3 группы наблюдения. Первую группу составили 544 анкетируемых, находящиеся под врачебным контролем по поводу АГ и получающие антигипертензивную терапию (контролируемая АГ). Во вторую группу включили 403 анкетируемых, у одной части которых АГ протекала в очень мягкой форме, они редко обращались за медицинской помощью и прерывали прием назначенных антигипертензивных средств, у другой части АГ была выявлена посредством анкетирования на основании редких, быстропро­ходящих клинических проявлений (неконтролируемая АГ). Третью группу составили 1637 анкетируемых, в ответах которых отсутствовали указания на наличие какой-либо клинической симптоматики АГ (контрольная группа).

В анкетах содержались блоки вопросов, отражающие частоту визитов анкетированных в поликлинику, причин пропуска приема антигипертен­зивных средств (АГС), мнений о потребности в медицинских услугах и удовлетворенности медицинским обслуживанием. Дополнительно всем анкетированным была представлена анкета для оценки приверженности приему АГС, в основу которой была положена методика D.Morisky et al. (1986) в интерпретации Ж.Д.Кобалава с соавт. (2008). В анкете содержалось 4 вопроса, каждый ответ «нет» оценивался в 1 балл. Приверженными к лечению считались анкетированные, набравшие 4 балла, не приверженными – менее 4 баллов. Отклик анкетированных на дополнительное анкетирование составил в 1-й группе 374 анкеты, во 2-ой группе – 212, в 3-й группе – 632.

 

Результаты и обсуждение

 

Низкая приверженность к лечению негативно отражается на здоровье больного и серьезно повышает риск развития осложнений и смерти. В настоящее время АГ расценивается в качестве ведущего фактора риска развития сердечно-сосудистой патологии. Согласно опроснику Мориски-Грина приверженность к лечению оценивалась по 4-бальной системе на основании ответов на 4 вопроса: забывали ли вы когда-нибудь принять препараты?; не относитесь ли вы иногда невнимательно ко времени приема лекарств?; не пропускаете ли вы прием препаратов, если чувствуете себя хорошо?; если вы чувствуете себя плохо после приема лекарств, не пропускаете ли вы иногда его следующий прием без информирования своего врача? Полученные результаты анкетирования отражены в таблице 1.

 

Таблица 1.

Количественная оценка приверженности к лечению в разных группах анкетированных.

Баллы	Частота баллов в разных группах анкетированных
	1-я группа		2-я группа		3-я группа
	n=374		n=212		n=632
	абс.	%	абс.	%	абс.	%
0	8	2,1±0,7	15	7,1±1,7	43	6,8±1,0
1	26	7,0±1,3	29	13,7±2,4	95	15,0±1,4
2	74	19,8±2,1	72	34,0±3,3	195	30,9±1,8
3	109	29,1±2,4	83	39,2±3,4	232	36,7±1,9
4	157	42,0±2,6	13	6,1±1,6	67	10,6±1,2
Средний балл	3,02±0,3		2,24±0,5		2,29±0,2

Примечание: в контрольной группе учитывалась обращаемость и лечение по поводу заболеваемости, не связанной с АГ.

 

Приверженность к лечению оказалась довольно низкой. Даже в группе с контролируемой АГ приверженными были всего 42,0±2,6% анкетированных и это несмотря на постоянные их контакты с врачами. Намного ниже показатель приверженности в группе с неконтролируемой АГ – 6,1±1,6% анкетированных (t=11,77; P<0,001), а также в контрольной группе – 10,6±1,2% анкетированных (t=2,25; P<0,05). Однако в этих группах достаточно высок удельный вес анкетированных, набравших 3 балла, соответственно – 39,2±3,4 и 36,7±1,9% (t=0,64; P>0,05), что позволяет считать их мотивированными при соответствующем вмешательстве на позитивное изменение отношения к здоровью. В целом, суммарная оценка привержен­ности к лечению в 1-й группе составила 3,02±0,3 балла, во 2-й группе – 2,24±0,5 баллов (t=3,07; P<0,01), в 3-й группе – 2,29±0,2 баллов (t=0,09; P>0,05). В основе низкой приверженности лежат, как показывают результаты анкетирования, ряд причин, их перечень и частота показаны в таблице 2.

Наиболее часто анкетированные отметили 14 причин, снижающих их приверженность к лечению. Среди анкетированных с контролируемой АГ по удельному весу доминируют такие причины как материальные затруднения в приобретении лекарств, забывчивость и нерегулярность их приема, длительность курса лечения и необходимость соблюдения его режима и назначения новых лекарств – от 24,3±2,2 до 32,6±2,4% упоминаний. Эти же причины с еще большей частотой доминируют и среди анкетированных с неконтролируемой АГ, а также контрольной группы, но к ним добавляются и такие причины как боязнь осложнений в результате лечения, неверие в его эффективность, периодическое назначение новых лекарств, недостаточная информированность относительно лечения и назначаемых лекарств – от 45,3±3,4 до 65,2±1,9% упоминаний. Количественные расчеты показывают, что анкетированным 1-й группы присущи в среднем 2,23±0,8 причин, 2-й группы – 6,23±1,3 причин (t=2,63; P<0,01), 3-й группы – 7,08±0,6 причин (t=0,58; P>0,05). На мужчин и женщин пришлось практически идентичное число причин, отягощающих их приверженность к лечению – 5,45±0,6 и 5,44±0,6 причин. Однако структура причин среди них имеет различия. Так, если среди мужчин доминируют такие причины как материальные затруднения, боязнь осложнений лечения, его длительность, нерегулярность приема лекарств, новые назначения лекарств, несоблюдение его режима и недостаточная информированность, то среди женщин таковыми являются личностные особенности, побочное действие лекарств, неверие в эффективность лечения, предпочтение лекарств согласно рекламе в средствах массовой информации.

 

Таблица 2.

Частота и перечень причин, снижающих приверженность к лечению АГ и его эффективность в разных группах анкетированных.

Перечень причин	Частота причин в разных группах анкетированных
	1-я группа		2-я группа		3-я группа		Всего		В том числе
	n=374		n=212		n=632		n=1218		мужчины		женщины
									n=583		n=635
	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%
Личностные особенности	28	7,5±1,4	52	24,5±3,0	227	35,9±1,9	307	25,2±1,2	124	21,3±1,7	183	28,8±1,8
Материальные затруднения	116	31,0±2,4	108	50,9±3,4	330	52,2±2,0	554	45,5±1,4	285	48,9±2,1	269	42,4±2,0
Забывчивость	108	28,9±2,3	99	46,7±3,4	412	65,2±1,9	619	50,8±1,4	285	48,9±2,1	334	52,6±2,0
Боязнь осложнений лечения	48	12,8±1,7	121	57,1±3,4	368	58,2±2,0	537	44,1±1,4	268	46,0±2,1	269	42,4±2,0
Невосприятие лечения	11	2,9±0,9	62	29,2±3,1	268	42,4±2,0	341	28,0±1,3	157	26,9±1,8	184	29,0±1,8
Нерегулярность приема лекарств	122	32,6±2,4	117	55,2±3,4	401	63,4±1,9	640	52,5±1,4	321	55,1±2,1	319	50,2±2,0
Побочное действие лекарств	45	12,0±1,6	66	31,1±3,2	246	38,9±1,9	357	29,3±1,3	140	24,0±1,8	217	34,2±1,9
Большое количество лекарств	4	1,1±0,5	54	25,5±3,0	235	37,2±1,9	293	24,1±1,2	147	25,2±1,8	146	23,0±1,7
Длительность лечения	113	30,2±2,4	128	60,4±3,4	387	61,2±1,9	628	51,6±1,4	316	54,2±2,1	312	49,1±2,0
Новые назначения лекарств	102	27,3±2,3	129	60,8±3,4	356	56,3±2,0	587	48,2±1,4	299	51,3±2,1	288	45,4±2,0
Неверие в эффективность лечения	33	8,8±1,5	123	58,0±3,4	374	59,2±2,0	530	43,5±1,4	227	38,9±2,0	303	47,7±2,0
Не соблюдение режима лечения	91	24,3±2,2	113	53,3±3,4	215	34,0±1,9	419	34,4±1,4	224	38,4±2,0	195	30,7±1,8
Недостаточная информированность	8	2,1±0,7	96	45,3±3,4	389	61,6±1,9	493	40,5±1,4	261	44,8±2,1	232	36,5±1,9
Предпочтение рекламной информации	6	1,6±0,6	57	26,9±3,1	268	42,4±2,0	331	27,2±1,3	126	21,6±1,7	205	32,3±1,9
Сумма причин	835		1325		4476		6636		3180		3456
Число причин на одного анкетированного	2,23±0,8		6,25±1,3		7,08±0,6		5,45±0,5		5,45±0,6		5,44±0,6

Примечание: сумма причин больше числа анкетированных в группах, т.к. каждый из них одновременно отметил несколько причин.

 

Повышение приверженности к лечению, вообще, и АГ, в частности, вполне реально путем коррекции вышеанализированных причин. Например, в настоящее время аптечный рынок насыщен высокоэффективными и недорогостоящими антигипертензивными средствами и их назначения пациентам устранить причину, по которой пациенты из-за материальных затруднений не приобретают на постоянной основе лекарства. Остальные причины в основном связаны с недостаточной информированностью анкетированных о серьезности заболеваний и тяжелых их последствий для здоровья при неукоснительном выполнении предписаний врачей. Поэтому с каждым пациентом необходимо проведение соответствующей разъяснительной работы при каждом визите к врачу. Особенно важна разъяснительно-образовательная работа среди разных групп населения, что повысит его своевременную медицинскую обращаемость, диагностирование ранних и скрытых форм АГ и последующий контроль за этим заболеванием.

 

Литература

 

1.                  Долгалёв И.В., Образцов В.В., Цимбалюк И.В. и др. Естественная динамика, лечение и контроль артериальной гипертонии (по результатам 17-летнего проспективного исследования) // Проф. мед., 2011, №3, с. 41-45.

2.                  Кобалова Ж.Д., Котовская Ю.В. Старостина Е.Г. и др. от имени исследователей АРГУС-2. Пути улучшения контроля артериальной гипертонии. Основные результаты российской научно-практической программы АРГУС-2 // Клин. фармакол. и тер., 2007, №2, с. 1-8.

3.                  Кобалова Ж.Д., Старостина Е.Г., Котовская Ю.В. и др. Приверженность пациентов антигипертензивной терапии и препятствия к ее улучшению // Тер. архив, 2008, №3, с. 76-82.

4.                  Кобалава Ж.Д., Вилливальде С.В., Исикова Х.В. Повышение привержен­ности к антигипертензивной терапии у больных артериальной гиперто­нией с помощью образовательных программ и рационального применения ингибитора ангиотензинпревращающего фермента периндо­прила. Результаты исследования ПРИЗМА // Кардиология, 2010, №11, с. 17-26.

5.                  Константинов В.В., Ерченкова В.Е., Тимофеева Т.Н. и др. Распространенность факторов риска, определяющих суммарный сердечно-сосудистый риск у больных артериальной гипертонией, проживающих в Брянской области // Проф. мед., 2011, №4, с. 11-15.

6.                  Нестеров Ю.И., Лазарева О.А., Хорошая Л.Н. и др. Сравнительная характеристика качества лечения больных артериальной гипертонией в первичном звене здравоохранения // Тер. архив, 2006, №1, с. 16-19.

7.                  Погосова Г.В., Колтунов И.Е., Рославцева А.И. Улучшение приверженности к лечению артериальной гипертонии и ишемической болезни сердца – ключевое условие снижения сердечно-сосудистой смертности // Кардиол., 2007, №3, с. 79-85.

8.                  Серов В.А., Горбунов В.И. Влияние социально-экономических факторов на приверженность к лечению больных гипертонической болезнью // Клин. мед., 2007, №3, с. 65-68.

9.                  Cardinai H., Monfared A.A., Dorais M., Lelorier J. A comparison between persistence to therapy in ALLHAT and in everyday clinical practice: a generalizability issue // Can. J. Cardiol., 2004, vol.20, No4, p. 417-421.

10.              Falaschetti E., Chaudhury M., Mindell J. et al. Continued improvement in hypertension management in England: results from the health survey for England // Hypertension, 2009, No3, p. 480-486.

11.              Mancia G., Laurent St., Agabiti-Rosei E. et al. Reappraisal of European guidelines on hypertension management: a European Society of Hypertension Task Force document // J. Hypertens, 2009, vol. 27, p. 2121-2158.

12.              Morisky D.E., Green L.W., Levine D.M. Concurrent and predictive validity of a self-reported measure of medication adherence // Med. Care, 1986, vol.24, p. 67-74.

13.              Jonson K. Canadian Hypertension Education Program. The 2007 Canadian Hypertension Education Program recommendations: the scientific summary – an annual update // Can. J. Cardiol., 2007, vol.23, No7, p. 521-527.

14.              Neutel J., Smith D. Improving patient compliance: a major goal in the management of hypertension // J. Clin. Hypertens., 2003, No5, p. 127-132.

15.              Platini P., Benetos A., Grassi G. et al. European Society of Hypertension identification and management of the hypertensive patient with elevated heat rate: statement of a European Society of hypertension Consensus Meeting // J. Hypertens., 2006, vol.24, p. 603-610.

16.              Werlemann B.C., Offers E., Kolloch R.Herz. Compliance problems in therapy resistant // Hypertension, 2004, No3, p. 271-275.

17.              Wetzels G.E., Nolemans P., Schouten J.S., Prins M.H. Facts and fiction of poor compliance as a cause of inadequate blood pressure control: a systematic review // J. Hypertens., 2004, vol.22, p. 1849-1855.

 

Поступила в редакцию 24.12.2012 г.