Содержание правоотношений в сфере общеобязательного государственного медицинского страхования

Жмурко Ольга Владимировна,

соискатель, ассистент кафедры административного и финансового права юридического факультета Львовского национального университета им. Ивана Франко, Украина.

Юридическое содержание правоотношений составляют права и корреспондирующие обязанности субъектов таких правоотношений. Сегодня в системе государственного медицинского страхования отношения возникают между следующими субъектами: гражданами, учреждениями здравоохранения, государством в лице уполномоченных органов. Содержание отношений регулируется нормами права и определяется непосредственными связями, которые возникают по объективным причинам на основании юридического факта и между конкретными субъектами. Учеными был осуществлен анализ основных элементов содержания отношений в данной сфере, проанализированы юридические факты, по поводу которых возникают данные правоотношения. В таких ученых относим: С. С. Гладуна, Я. Ф. Радыша, И. В. Рожкову, И. Я. Сенюту, В. Солдатенко, В. В. Юровску и др. Однако, авторами не проанализированы особенностей содержания правоотношений государственного медицинского страхования.

Считаем, что при внедрении общеобязательного государственного социального медицинского страхования необходимо определить особенности содержания и, непосредственно, содержание правоотношений в сфере общеобязательного государственного медицинского страхования. В таком случае методы финансирования определяться благодаря определению содержания и участников правоотношений и будет осуществляться финансовое обеспечение функционирования системы здравоохранения.

По отдельным вопросам правоотношений в области государственного социального страхования уже давно существуют существенные различия во взглядах ученых. Сначала было высказано мнение, что с заключением гражданином трудового договора и возникновением трудовых отношений возникает еще два вида правоотношений по государственному социальному страхованию: один – между предприятием, учреждением, организацией, осуществляющими социальное страхование и органом, который осуществляет страхование (правоотношения по осуществлению социального страхования возникают в момент приема работника на работу), второй – между органом, осуществляющим социальное страхование, то есть фондом, осуществляющим социальное страхование и работником или служащим[1].

По мнению Батыгина К.С. в рамках социального страхования существуют базовые правоотношения с материального обеспечения за счет средств социального страхования, в которых возникает трехсторонний правовая связь между работником, органом, осуществляющим страхование, и страхователем. Эти правоотношения имеют сложную структуру и могут быть разделены на ряд правоотношений, включая и правоотношения по обеспечению пособиями за средства государственного социального страхования. Ученым осуществился деление на три группы правоотношений в сфере социального страхования, а именно: лица на которых распространяется государственное социальное страхование; лица, за которых платятся средства, но должны получать страховое пособие, лица, которые не являются застрахованными, но имеют право на получение страховой помощи согласно законодательству[2].

Учеными гражданского права и теоретиками также исследованы определения элементов содержания правоотношений социального страхования, а именно: «это субъективные юридические права и обязанности. Существует два вида правовых связей: относительные, возникающие между отдельными лицами (субъектами права), и абсолютные – между субъектом права и обществом (любым и каждым)»[3]; «права и обязанности их участников, страховой интерес и риск»[4]; «наличие у страхователя страхового интереса, т.е. тех возможных убытков, которые он может понести вследствие наступления определенного страхового события»[5]; «правомочность и обязанности этих правоотношений»[6]; «взяты из единства субъективные права и юридические обязанности»[7].

Хотя мнения ученых разнятся, однако они единодушны в определении двух элементов содержания правоотношений как совокупность субъективных прав и обязанностей участника страхового правоотношения. Правовая обязанность, как и субъективное право, включает в себя три элемента: 1) вид и меру должного поведения каждого участника правовых отношений, 2) требование соблюдения надлежащего поведения другим лицом, которое обеспечивало бы реализацию первого элемента, 3) и, наконец, возможность использования государственного принуждения для обеспечения надлежащего поведения. В общетеоретическом плане правовая обязанность - это закрепление в норме права требования к субъекту, выражающая социально-обусловленную необходимость определенного поведения, обеспеченная возможностью государственного принуждения объектов к такому поведению[8].

Сфера здравоохранения в Украине не относится к сфере социального страхования пока что. Однако, в Основах законодательства Украины об общеобязательном государственном социальном страховании закреплено такой вид социального страхования как медицинское. В Украине только предусматривается введение этого вида страхования. И мы считаем, что необходимо обращаться к научным исследованиям по социальному страхованию, и, опираясь на сложившийся опыт, ввести государственное социальное медицинское страхование с некоторыми отличиями. Это, в первую очередь, касается порядка введения и управления страховым медицинским фондом, порядка и условий предоставления медицинской помощи и осуществления финансирования предоставляемой медицинской помощи.

Определение содержания финансовых правоотношений в сфере медицинского страхования определяем через финансовое обеспечение функционирования системы здравоохранения, т.е. системы организации учреждений, обеспечивающих охрану и корреспондирующих полномочий уполномоченных государством органов.

Взаимоотношения учреждений здравоохранения с органами государственной власти определены, как властные отношения подчинения, через учреждения здравоохранения осуществляется управление системой с участием органов государственной власти. Однако, это управление осуществляется только в отношении тех учреждений, которые находятся в государственной и коммунальной формах собственности[9]. Одной из особенностей деятельности в сфере здравоохранения и оказания медицинской помощи населению является необходимость взаимодействия государственных и коммунальных медицинских учреждений[10]. Также государственное регулирование системы здравоохранения охватывает становление общих правил осуществления медицинской деятельности, например о влиянии государства на деятельность медицинских учреждений, оказания медицинской помощи, ответственности за соблюдение условий предоставления медицинской помощи. Также, ученый С. С. Гладун частями взаимоотношений в сфере государственного регулирования здравоохранения выделяет систему органов государственной власти и местного самоуправления и других субъектов, которые вступают в отношения между собой и другими органами и лицами, и систему правовых норм, регулирующих систему здравоохранения[11].

Учеными не указано, каким образом должны быть построены отношения между субъектами в перспективе внедрение общеобязательного государственного социального медицинского страхования, однако целесообразно мнение относительно взаимодействия участников таких правоотношений. Считаем целесообразным указать на систему отношений сегодня и выявить недостатки функционирования такой системы.

Действующая система органов государства является большой и разветвленной. Органы наделены полномочиями по принятию нормативно-правовых актов, определения и формирования политики в сфере здравоохранения, формирования средств в бюджетах всех уровней, распределения таких средств между учреждениями здравоохранения и контроля за их использованием, управления учреждениями здравоохранения, определение видов пособий, предоставляемых учреждениями здравоохранения гражданам и на какие средства такие виды помощи предоставляются подобное. Учреждения здравоохранения недополучает финансирование из бюджетов, а виды пособий, которые ими предоставляются недостаточны. Разветвленная система органов власти с большим перечнем полномочий могут следить за этой сферой на местах и выносить соответствующие решения. И, хотя на сферу здравоохранения тратятся большие средства из бюджетов, однако это не указывает на качество предоставляемой помощи и на достаточность такого финансирования, которое осуществляется сегодня. На местах определенными полномочиями наделены местные государственные администрации и местные советы.

Что касается управления и финансирования учреждений здравоохранения, то следует указать на следующее: подчинения и управления учреждениями здравоохранения и осуществления финансирования показывают нам, есть ошибки со стороны органов государства относительно ненадлежащего финансирования таких заведений и о предоставлении некачественной медицинской помощи за недостаточность финансирования таких субъектов, это, в свою очередь, ведет к основным проблемам осуществления ненадлежащего управления такими заведениями и непонимание основных условий деятельности таких заведений и потребностей населения в той или иной помощи. Таким образом, это приводит к тому, что лишь малая часть медицинской помощи может предоставляться за счет государства.

Относительно реализации прав граждан на охрану здоровья, то перечень прав граждан, установлен нормативными актами. Граждане Украины не имеют права по управлению системой здравоохранения, порядок и условия получения помощи определяются органами государства и не в полной мере отвечают потребностям населения. В основном, финансирование основной части медицинской помощи осуществляется за счет граждан.

Отношения в сфере общеобязательного государственного социального страхования, как, например, и отношения с общеобязательного государственного медицинского страхования видами финансовых отношений. Признаками таких правоотношений как финансовым правоотношениям, присущи следующие характерные признаки:

1) эти отношения возникают, изменяются и прекращаются в сфере деятельности государства и органов местного самоуправления по образованию, распределению и использованию централизованных и децентрализованных денежных фондов средств. Поскольку целевых внебюджетных страховых фондов и бюджетов всех уровней осуществляется аккумуляция, распределение и использование средств;

2) направление правоотношений на удовлетворение публичного интереса в процессе аккумуляции, распределения и использования средств централизованных и децентрализованных денежных фондов средств;

3) государство и территориальная община является обязательным язковими субъектами таких правоотношений. Проблема исполнения государством своих обязанностей оговоренной, однако, для решения проблемы надлежащего функционирования и финансирования системы необходимо создать страховой медицинский фонд;

4) для этих правоотношений характерно властно-имущественный характер, который проявляется в том, что субъект властных полномочий по своим решениям распределяет и предоставляет средства на определенные цели;

5) стороны правоотношения всегда обладают субъективными правами и несут обязанности;

6) содержание правоотношений формируется в результате волеизъявления его участников, действия юридических норм, а также в соответствии с решениями правоприменительных органов.

Учитывая приведенное выше и принимая опыт функционирования системы финансирования здравоохранения зарубежных государств, содержание правоотношений в системе социального медицинского страхования на первых этапах ее реформирования должен определяться следующим образом:

1.                  Формирования средств в фонде государственного социального медицинского страхования. Правами застрахованных выступят: участвовать в управлении фондом социального страхования, быть информированными о перечне учреждений здравоохранения, с которыми фондом были заключены договоры, осуществлять контроль за деятельностью фонда. Обязанностями застрахованных будут следующие: соблюдать требования законодательства об уплате страховых взносов, получить договор медицинского страхования. Правами страхователя будут: получать от органов государства консультации относительно порядка и условий начисления страховых взносов, порядка их уплаты; осуществлять управление медицинским фондом. Обязанностями страхователя выступят: соблюдать требования законодательства о порядке и условиях уплаты страховых взносов; уплачивать страховые взносы; предоставлять информацию застрахованным по суммам уплаты страховых взносов. Правами страховщика выступать: получать от органов государства по застрахованных сведения о порядке и условиях начисления и уплаты страховых взносов; осуществлять контроль за уплатой таких взносов застрахованными и страхователями. Обязанностями страховщика будут: заключать договоры с поставщиками медицинской помощи; предоставлять застрахованным и страхователям консультации по социального медицинского страхования; вести учет и отчетность страховых средств; выдавать застрахованным страховой договор. Правами поставщиков медицинской помощи будут: осуществлять управление страховым медицинским фондом; выполнять другие права, предусмотренные законодаством, а обязанностями будут следующие: заключать договоры страхования, участвовать в обсуждении порядка и условий получения страховых средств за предоставляемую медицинскую помощь.

2.                  Распределение средств в фонде государственного социального медицинского страхования. Правами застрахованных будут: быть информированными относительно распределения средств в учреждениях здравоохранения в связи с предоставляемой медицинской помощью, выбирать учреждение здравоохранения и лечащего врача. Обязанностями застрахованных будут следующие: не нарушать условий страхового договора по выбору учреждения здравоохранения и лечащего врача, получить соответствующую помощь в учреждении здравоохранения; выполнять другие обязанности, которые будут предусмотрены в решениях страхового медицинского фонда. Правами страхователя будут: получать информацию относительно перечня учреждений здравоохранения с которыми заключены договоры и вносить предложения относительно изменения или дополнения таких заведений тем, которые будут оказывать медицинскую помощь застрахованным; получать информацию о распределении средств между поставщиками медицинской помощи (учреждениями здравоохранения ). Обязанностями страхователя выступать: осуществление контроля за правильным и точным распределением средств в страховом медицинском фонде. Правами страховщика выступят: осуществлять контроль за исполнением условий договора о получении средств и их использования поставщиками медицинской помощи. Обязанностями страховщика будут: осуществлять своевременно и правильно распределение страховых взносов, осуществлять контроль за получение и целесообразного и правильного использования поставщиками медицинской помощи. Правами поставщиков медицинской помощи будут: получение от страховщика страховых средств за оказанную медицинскую помощь, а обязанностями будут следующие: предоставлять всю необходимую информацию участникам правоотношений заключения договора, вести учет и отчетность о получении страховых средств от страховщика.

3. Использования средств фонда государственного социального медицинского страхования. Правами застрахованных выступать: на оплату средств из медицинского фонда в случае наступления страхового случая, на осуществление контроля за осуществлением выплаты страховых средств социальным медицинским фондом. Обязанностями застрахованных будут следующие: предъявлять медицинский договор при получении медицинской помощи; соблюдать условия страхового договора; выполнять другие обязанности, которые будут предусмотрены в решениях страхового медицинского фонда. Правами страхователя будут: получать консультации по использованию страховых средств; вносить предложения по порядку использования средств страховым медицинским фондом. Обязанностями страхователя выступят: осуществлять контроль за правильностью использования средств поставщиками медицинской помощи (учреждениями здравоохранения) вносить предложения по порядку использования страховых выплат. Правами страховщика выступать: осуществление права требования по возврату сумм страховых выплат в случае ненадлежащего использования или неиспользования страховых средств поставщиками медицинской помощи на цели, определенные в договоре, отказывать в оплате медицинской помощи, которая не предусмотрена в договоре между страховщиком и поставщиком медицинской помощи. Обязанностями страховщика будут: соблюдать требования законодательства относительно правильного потере страховых средств, осуществлять выплаты страховых средств поставщикам медицинской помощи, осуществлять контроль за правильным и своевременным использованием страховых средств. Правами поставщиков медицинской помощи будут: предоставлять информацию застрахованным о возможности предоставления медицинской помощи, правильно использовать средства страховщика, а обязанностями будут следующие: использовать средства страховщика в полном и достаточном объеме, необходимом для оказания помощи застрахованным, оказывать надлежащую медицинскую помощь.

Литература

1.                  Алексеев С. С. Проблемы теории государства и права. – М: Изд-во «Юридическая литература», 1979. – 392 с.

2.                  Ем В. Категория обязанности в советском гражданском праве (вопросы теории). Автор. кандид. диссерт. – М.: 1981, С. 16.

3.                  Советское трудовое право: учебник/ [Н. Г. Александров, В. М. Догадов, А. Е. Пашерстник та ін.] под ред. Н. Г. Александрова. – М.: Госюриздат, 1949. – 432 с.

4.                  Социальное страхование в СССР / [Батыгин К. С., Казиев М. Я., Караваев В. В., и друг.]; под ред. К. С. Батыгина – М.: Профиздат, 1973. – 287 с.

5.                  Теория государства и права: учебник для юрид. вузов и факультетов / [Алексеев С. С., Архипов С. И., Корельский В. М. та ін.] под ред. В. М. Корельского и В. Д. Перевалова. – М. – Изд-кая группа НОРМА-ИНФРА, 1999. – 570 с.

6.                  Гладун З. С. Адміністративно-правове регулювання охорони здоров’я населення в Україні: Монографія / З. С. Гладун. – К.: Юрінком Інтер, 2007. – 720 с.

7.                  Гладун З. С. Заклад охорони здоров’я: основи правового статусу: Навч. посіб. – К. : Вид-во Європ. ун-ту, 2006. – 223 с.

8.                  Гладун З. С. Правове становище громадянина в галузі охорони здоров’я / З. Гладун // Право України. – 1994. – № 10. – С. 34-38.

9.                  Цивільне право: навч. посібник / [Д. В. Боброва, О.В. Дзера, Н. С. Кузнєцова та ін.] під ред. О. В. Дзери., Н. С. Кузнецової – К.: Вид-во «Вентурі», 1997. – Кн. 2 – 480 с.

10.              Чечот Д. М. Участники гражданского процесса / Д. М. Чечот. – М.: Госуд. изд-во юридической литературы, 1960. – 190 с.

11.              Янишен В. П. Поняття та ознаки страхових правовідносин в Україні: автореф. дис. на здобуття наук. ступеня канд. юрид. наук: спец. 12.00.03 «Цивільне право та цивільний процес; сімейне право; міжнародне приватне право» / В. П. Янишен. – Харків, 1997. – 18 с.

Поступила в редакцию 11.03.2013 г.