Трансплантаты в септоринопластике
Маманов Марлен Асанбекович,
Ошский межобластной центр онкологии, Кыргызстан.
В наши времена трудно представить проведение септоринопластики без применения трансплантатов. Их применяют для функциональных и эстетических целей: выравнивания неровностей, выведения ровных контуров, увеличения ротации кончика, изменения проекции, поддержки слабых областей: таких крылья носа, колуммела и т.д. Нами проведен обзор наиболее часто употребляемых трансплантатов в функциональной и эстетической септоринопластике, приведена их классификация по происхождению и описан подробно каждый из видов трансплантатов. Каждый вид трансплантатов имеет свои особенности как в плане биосовметимости, так и по дороговизне для пациентов. Для применения трансплантатов в септоринопластике есть два доступа: открытый и закрытый. Открытый доступ более применим в случае с употреблениями трансплантатов, когда фиксация структур и выравнивание контуров возможна в максимальной степени, особенно это касается для начинающих хирургов. Если ринохирург знает когда, где и как использовать тот или иной вид трансплантата, в результате получится замечательный исход как в эстетическом, так и функциональном плане.
Ключевые слова: трансплантат, септоринопластика, хрящ.
It is difficult to think about septorhinoplasty without grafts today. They are used for both purposes functional and aesthetic: alignment irregularities, reshaping contours, increasing tip rotations, change the projection, to support weak areas: the alar area of the nose, columella and etc. We have reviewed the most commonly used graft in functional and aesthetic septorhinoplasties, given their classification by origin, and described in detail each of the types of grafts. Each type of graft has its own characteristics in terms of biocompatibility, their prices and other characteristic. There are two main types of surgery with using grafts in septorhinoplasties: open and close. Open is more applicable in the cases with the use of grafts when fixing alignment structures and contours to the maximum extent possibility, especially for young surgeons. If surgeon knows when, where and how to use a particular type of graft, the result will be wonderful outcome as in the aesthetic and functional planes.
Keywords: graft, septorhinoplasty, cartilage.
С древних времен, когда еще начинали делать хирургические вмешательства, направленные на удаление деформации наружного носа, для восполнения неровностей прибегали к различным видам трансплантатов, в качестве которых использовали парафин, золото, серебро, алюминий, фарфор и даже ручку от зубной щетки. Трансплантат – это участок ткани, который перенесен на реципиентное ложе. Использование трансплантатов – это второй самый частый метод в септоринопластике после применения швов. При необходимости хирург имеет возможность увеличить или уменьшить ротацию кончика носа, изгибая дольку под ним или притупляя носогубный угол. Установка трансплантатов вдоль каудальной поверхности медиальной и промежуточной ножек может увеличить ротацию кончика. Использование двухслойных трансплантатов может дать иллюзию увеличения длины носа, так как они удлиняют линию спинки носа. Подшивание к каудальному краю медиальных ножек трансплантата в форме щита под нужным углом увеличит выступание кончика и требуемую ротацию (рис. 1).
Рис. 1. Трансплантат для колумеллы, эффективно меняет проекцию и заново формирует кончик носа: а) до операции, б) после операции.
После закрытых доступов часто возникает стеноз преддверия, риск которых увеличивается с количеством разрезов преддверия и с числом проведенных операций. Заслуживает внимания то, что при открытом доступе единственным внутренним разрезом является краевой разрез, что само собой снижает к минимуму образование стеноза преддверия. Методикой, дающей наиболее стабильный эффект, является применение трансплантата-распорок по обе стороны перегородки носа длиной 10-15 мм, 2 мм высотой и 12 мм шириной, что расширяет носовой клапан [1]. Они функционально удобны, особенно в случаях коллапса носового клапана. Средняя треть носа может быть расширена в случаях предшествующей избыточной коррекции. Односторонняя вогнутость спинки носа, вызываемая искривлением перегородки или деформацией верхних боковых хрящей, может быть исправлена путем установки трансплантата-распорки со стороны вогнутости. При септоринопластике допускается использовать различные методики. Это может быть и использование трансплантатов, и точное структурное выравнивание и шовная фиксация элементов. Трансплантаты-распорки, вероятно, являются наиболее часто используемым методом коррекции среднего свода. Впервые описанные Sheen, они представляют собой прямоугольные хрящевые трансплантаты, устанавливаемые между соединением верхних латеральных хрящей с перегородкой для расширения носового клапана [2]. Эти трансплантаты не только смещают верхние латеральные хрящи в стороны, но и добавляют среднему своду жесткости, чтобы противостоять втягивающим силам, возникающим при вдохе. Их можно установить путем открытого или закрытого доступов, но легче стабилизировать швами, накладываемыми под прямым визуальным контролем через открытый доступ [3].
Выполняя функциональное и эстетическое назначения, трансплантаты используются при устранении нарушений механизмов поддержки, недостаточности выступания носа, выравнивании неровностей на спинке, крыльях и кончике носа, расширении носового клапана. Исходя из этого, хирургам, занимающимся септоринопластиками, необходимо детально знать методику использования трансплантатов.
В первичных операциях материал для трансплантатов почти всегда в достаточном количестве. Хрящ перегородки носа служит первым источником для трансплантатов, так как его легко извлечь и можно с легкостью использовать в качестве трансплантата. В случае когда пациент ранее перенес хирургическое вмешательство на перегородку носа и нет достаточного количества донорского материала для трансплантата, первый выбор падает на хрящ ушной раковины, который редко дает нам повод пользоваться аллопластическим трансплантатом. С ростом количества септоринопластик в последнее время увеличивается и объем вторичных хирургических вмешательств на нос. Использование аутотрансплантатов во время ревизий уменьшает риск как осложнений, так и повторных операций [4]. Хирург, занимающийся септоринопластиками, должен несколько раз задуматься до, во время и после операций о том для чего он прибегает к использованию трансплантатов, после чего появилась необходимость в них, где он и в каких пропорциях собирается их использовать и какую цель при этом преследует. К сожалению многие из нас редко задумываемся об этом, что порождает увеличение количества клинических случаев, нуждающихся в повторных операциях.
Трансплантаты разделяют на аутотрансплантаты, аллотрансплантаты, ксенотрансплантаты по происхождению [5]. Аутотрансплантаты могут быть из хряща перегородки, а также других хрящевых отделов носа, ушной раковины, ребра и фасции височной мышцы, также есть хирурги, кто использует широкую фасцию бедра. Из ксенотрансплантатов, которые используются очень редко, аллодерм и облученный реберный хрящ. К аллотрансплантатам, в ряд которых входят Medpor®, Gore-Tex® и силикон, прибегают чаще, чем к ксенотрансплантатам [4]. Есть ряд особенностей, которыми должны обладать трансплантаты. Они должни быть инертными, пластичными, устойчивыми к различного рода травмам, инфекциям и отторжению. Донорский материал трансплантатов должен быть легкодоступным, недорогим и обладать качеством наименьшей ресорбции. А также трансплантат должен быть из нескользящего материала.
У каждого вида трансплантата есть как преимущества, так и недостатки. Аутотрансплантаты выгодны тем, что практически идеальны, биосовместимы. Недостатки этого вида трансплантатов заключаются в травме области донор-трансплантата, способность к изгибу, ресорбции и увеличение во времени хирургического вмешательства. К ним нет никакой иммунологической реакции. Трансплантаты из хряща перегородки носа и ушной раковины практически идеальны, а последняя и вовсе не только по структуре, но и по форме напоминает нижний боковой хрящ носа. Для реконструкции носа донорами служит не только хрящ перегородки носа, но и остальные хрящи. Так, например: для восполнения неровностей над кончиком носа, шероховатости спинки носа, в качестве трансплантатов-распорок в носовых клапанах и в качестве трансплантата "турецкий рахат-лукум" (измельченные хрящи) могут быть использованы резецированые цефалические концы латеральных ножек нижних латеральных хрящей [6]. Затруднения в извлечении ребеного хряща, его окостенение у пациентов пожилого возраста и след разреза в области груди являются главными недостатками этого вида трансплантата. Возможность искривления ребеного хряща в долгосрочной перспективе можно также отнести к недостаткам этого вида трансплантата. Фасция височной мышцы служит хорошим камуфляжом неровностей у пациентов с тонкой кожей. В септоринопластике золотым стандартом трансплантатов считается хрящ перегородки носа, для остальных видов источников трансплантатов нужен отдельный разрез, что само по себе служит травматизацией.
Ксенотрансплантаты привлекательны биосовместимостью, способностью приобретать нужные формы и абсолютно не влияют на время операции, но их отличают также способность к ресорбции, дороговизна и возможность отторжения и инфекций. Их специально изготовливают, упаковывают в виде фабричных изделий. Из-за этого цена таких трансплантатов в большинстве случаев не устраивает пациентов. Ксенотрансплантаты имеют повышенную способность к ресорбции и облученный реберный ксенотрансплантат склонен к изгибу в длительном временном промежутке.
Аллотрансплантаты устойчивы и также не влияют на время операции, но они дороги и их отличает высокая способность к отторжению и инфекциям. Аллотрансплантаты используются в большинстве случаев для восполнения неровностей спинки и других отделов носа. При потере натуральных механизмов опоры и источников аутотрансплантатов в предыдущих хирургических вмешательствах также прибегают к аллотрансплантатам. К сожалению они могут только частично заменить идеальные трансплантаты. Среди них материалы полимерного происхождения Medpore и Gore-Tex известны самым низким риском оотрожения и как самые стабильные. Эти материалы способны легко принимать нужную форму, биосовместимы по сравнению с другими аллотрансплантатами. Недостатками их считаются риск отторжения и инфекций, они чувствуются под кожей, что тоже отрицательно сказывается на употребление их в септоринопластиках. Силиконовые трансплантаты схожие с Gore-Tex и Medpore, но отличается более высокой отторгаемостью, в связи с чем менее предпочитаема.
При установке трансплантатов основные манипуляции лучше производить через открытый доступ (рис. 2), позволяющий точно устанавливать подпорки и трансплантаты, особенно это касается начинающих коллег. Те процедуры, которые молодой хирург делает через открытый доступ, опытный хирург может сделать и закрытым способом. Открытый доступ дает преимущество точного размещения и фиксации трансплантата, минимизирует контакт трансплантатов с разрезами слизистой оболочки носа, а также инфекционные последствия. Однако при открытом доступе труднее оценить профиль спинки. Трансплантаты обычно фиксируются, рассасывающимися, нитями разных размеров в зависимости от толщины и места прикрепления, хотя альтернативой может быть тканевой клей.
Мы в своей практике пользуемся исключительно аутотрансплантатами. Выборами последовательно являются перегородка носа, хрящ ушной раковины и затем реберный хрящ. Чтобы достичь идеальных пропорций, окончательное формирование трансплантата откладывается до тех пор, пока он не зафиксируется. Главное – точное образование формы, выступания и ротации кончика носа, при сохранении опорных структур, что придает длительную стабильность конструкции и регулирует процесс заживления.
Рис. 2. Линия разреза для открытой ринопластики, что отличает ее от закрытой септоринопластики.
В заключение, обзор применения трансплантатов в септоринопластике играет немаловажную роль для анализа предстоящих операций, исправления дефектов и желанных результатов септоринопластики. Септоринопластика необходима для устранения дефектов наружного носа, не причиняя вред функциям носа. Для достижения эффективных результатов в септоринопластике без трансплантатов обойтись практически невозможно. Прежде чем использовать тот или иной трансплантат ринохирург должен знать особенности каждого вида из них, а затем применять зная все преимущества и недостатки трансплантатов.
Литература
1. Toriumi DM. Management of the middle nasal vault in rhinoplasty. Oper Tech Plast Reconstr Surg 1995;2:16-30.
2. Sheen JH, Sheen AP. Aesthetic rhinoplasty. St. Louis: CV Mosby, 1987.
3. Park SS. The flaring suture to augment the repair of the dysfunctional nasal valve. Plast Reconstr Surg 1998;101:1120-2.
4. Romo T, Kwak ES. Nasal grafts and implants in revision rhinoplasty. Facial Plast Surg Clin N Am 2006;14:373-87.
5. Lin G, Lawson W. Complications using grafts and implants in rhinoplasty. Operative Techniques in Otolaryngology 2007;18:315-23.
6. Erol O. The Turkish Delight: a pliable graft for rhinoplasty. Plast Reconstr Surg 2000;105:1838-50.
Поступила в редакцию 15.12.2015 г.